Ve čtvrtek 22. října, kdy vzniká v Botanické zahradě Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy rozhovor s imunologem Karlem Drbalem, se Česko dostalo na první místo světového žebříčku zemí, které mají nejvíc nových infikovaných v přepočtu na obyvatele. Doktor Drbal upozorňuje, že vláda nemá nad virem žádnou kontrolu, přinést ji může jen systém rychlého a masivního testování a trasování infikovaných. Schopná vláda by i v takové době měla mít ambici postavit funkční systém testování a trasování za dva až tři týdny. Nelze spoléhat pouze na soukromé nebo akademické laboratoře. Stát musí podat pomocnou ruku.

Už na jaře jste do Echa napsal, že jediná cesta, jak dostat koronavirus pod kontrolu, je testovat, testovat a trasovat.

Není to nic nového, co bychom museli vymýšlet. Žádný objev kola. Tyto systémy už v jihovýchodní Asii fungují od minulých pandemií koronavirů SARS a MERS, které měly mnohem menší rozsah a byly velmi dobře nastavené. Jsou zaběhnuté i pro novou krizovou situaci, jako je tato.

Oni měli testování a trasování nastavené už po SARS?

Přesně tak. Nemusí vymýšlet žádnou chytrou karanténu. Oni systém mají a jen ho spustí. Úplným začátkem současné pandemie koronaviru byl první leden letošního roku, kdy Tchaj-wan oznámil WHO, že z Číny přijíždí příliš velký počet lidí s teplotou, zachycených na letišti. Nelenil a začal jednat. Měl výhodu ostrovního státu. Mohl si dovolit perfektní kontrolu každého, kdo do země vstupoval. Měl jenom letiště a přístavy. Chybí zde i migrace zvířat. Od začátku každého, kdo přijížděl, testoval a izoloval. Pátého ledna byl znám genom koronaviru SARS-CoV-2. Velmi rychle jsme věděli, co je to zač. Tím neříkám, že se virus nešířil už před prvním lednem. Do světa se roznášel už v roce 2019. S pokračujícími výzkumy se stále posouvá termín, kdy se koronavirus poprvé objevil. Dobrý příklad Tchaj-wanu ukazuje, jak to funguje. Má existující systém. Má nástroje na testování a má taky důvěru obyvatel, kteří přesně vědí, co mají dělat, státu důvěřují a chovají se podle toho.

Bez těchto tří věcí se nedá virus dostat pod kontrolu?

Hlavně to musíte udělat na začátku nárůstu nových případů. Náběh infekce musíte chytit na vstupu. V okamžiku, kdy se virus dostane do populace, už to nelze zvládnout. Když už je nakažených hodně a vy systém teprve rozjíždíte, dokážete tu křivku trochu zploštit. Dost často je věcí náhody, v jakém čase a v jaké dávce se virus dostane do populace. Při naší první jarní vlně měla restriktivní opatření nějaký vliv. Ale ne tak významný jako to, že jsme měli štěstí, protože infekční dávka tady byla opravdu velmi nízká. To samé na sousedním Slovensku.

Virus sem přinesli zdraví, zdatní lyžaři při návratu z Itálie.

Byla to jedna komunita, kde nebyli téměř žádní ohrožení. Pak už přišel lockdown. Problémem je, když ten nárůst utlumíte příliš. Když nemáte funkční systém testování, tak vám virus vždy někde vystřelí. A vystřelí tehdy, když je špatné počasí, jako je pro tyto typy virů typické v říjnu, listopadu a prosinci. Mají poměrně dlouhé období, kdy jsou v prostředí ve velmi vysokých dávkách. To samé je pak na jaře únor, březen, duben. U chřipky jde o časově relativně kratší období. U koronaviru je delší proto, že virus je méně citlivý na fyzikální faktory. Zemím jihovýchodní Asie se podařilo vlny uřídit dokonale, ale teď budou muset čekat na vakcínu. Na začátku nárůstu, kdy je infekce na rozjezdu, tam dokázali nastartovat masivní testování, trasování, ale hlavně izolaci nakažených. Buď spoluprací, nebo izolací lidí přímo do hotelů.

To infikovaným nařídili, aby se na dobu, kdy jsou infekční, přestěhovali do hotelů? I těm bez příznaků?

Všechno jim zařídili. Hotel zadarmo, jídlo zadarmo, testování zadarmo. Ale chceme nad vámi mít kontrolu, protože jste pro ostatní riziko. Délka té izolace se v jednotlivých zemích lišila. Důležité je, že se masivně začne testovat kolem těch, kdo jsou nakaženi. Nasadíte celou tu testovací sílu do konkrétního epicentra nákazy a snažíte se odhalit každého infikovaného. Zásadní je, že je to testování cílené a rychlé. Musím vědět, kde je ohnisko. A na jednoho člověka, kterého objeví, provedou miliony testů. Typicky Čína. Dvanáct případů, devět milionů testů – aspoň to tvrdí. Data Čína neukazuje. Jižní Korea – vyšší desetitisíce testů. Tchaj-wan a Nový Zéland ještě víc. Je to potřeba udělat teď, tady, hned. Okamžitě. Oni infekci nenechají vypuknout a rozhořet. My hasíme požár. Úplně stejné je to při obraně proti viru v našem těle – imunitní systém musí na požár (zánět) ihned zareagovat. Je to stejný princip hašení požáru. V Asii začínají na počátku. Absolutní počty testů tam pak nejsou nijak vysoké. Je to zdánlivě paradox. Když se podíváte na počet testů na obyvatele, tak je v jihovýchodní Asii ve srovnání s jinými zeměmi nízký. Oni ale umějí díky trasování velmi přesně zacílit a testovat kolem nakažených.

Na kolik by vyšlo, kdyby to tak fungovalo u nás? Kolik stojí jeden test?

Nákladová cena je u všech typů testů pár set korun. Americká nadace XPRIZE v létě rozjela soutěž různých testů. Cílem je výsledek do dvanácti hodin a cena do 15 dolarů (345 korun). A to ještě není úplné dno, kam se dá s náklady i s časem dostat. Cílem kvantitativních amplifikačních testů na průkaz viru (PCR), které jsou zlatým standardem diagnostiky, je výsledek do tří hodin od samoodběru do výsledku na mobilním telefonu. A cena do pěti dolarů (115 korun). Jde prostě o běžný test, který můžeme nasadit ihned, když se nová infekce objeví, protože vývoj PCR testů je fakt rychlý. Průběžně se musí stále optimalizovat. Podobná je i cena méně přesných antigenních (virových bílkovin) a protilátkových rychlotestů, které jsou nakonec docela fajn, ale jejich vývoj trvá mnohem déle než testy na nukleovou kyselinu RNA viru. Takový rychlotest je jen vstupní, signalizační informace, že tady mám problém.

Na co se hodí?

Antigenní rychlotesty jsou ideální tam, kde se někdo potkává s lidmi z ohrožených skupin, tedy do domovů důchodců a nemocnic. A do firem, kde dochází k nejčastějším přenosům. Lze to nastavit tak, že se zaměstnanci, zákazníci nebo rodinní příslušníci, kteří přicházejí, otestují ze slin samoodběrem. Plivnou si a do 15 minut znají výsledek. Věděli by, jestli jsou pozitivní, nebo ne. A jak se mají chovat. Stejně tak by to věděl i rizikový management konkrétního zařízení. U tohoto typu koronaviru produkují superpřenašeči opravdu šílenou dávku viru. Právě superpřenašeče potřebuji včas odhalit a odchytit. Je mi jedno, že z těch rychlých testů je limit detekce výše, že mi nechytne některé případy. To není problém. Já těmi testy chytnu tyto velmi nebezpečné superpřenašeče. Ty do domovů seniorů a nemocnic nesmím pustit. A protože bych testoval opakovaně, tak mám větší šanci je zachytit. A jednou je chytnu. Výsledek mají do pěti deseti minut. To jsou antigenní testy (ministr Prymula, s nimi chtěl ještě před pár dny testovat všechny obyvatele; pak od nápadu ustoupil – pozn. red.). Následně je vždy musím přetestovat přesnějším PCR testem, který mi řekne přibližné množství viru. To je zatím nejjednodušší použitelný kvantitativní typ testu.

Jaké další testy jsou dnes na trhu?

Potom se teprve budou objevovat také různé technologické finesy. Jedná se například o rychlou CRISPR metodu, za kterou byla tento měsíc udělena Nobelova cena s českou stopou Martina Jínka. To jsou genetické nůžky, které velmi přesně stříhají na konkrétních místech genetické informace a odhalí přímo přítomnost virové RNA bez amplifikace – proto je test hotový za pět minut. Vývoj těchto technik je delší než vývoj PCR testu. Ten se vyvíjí tak dva tři měsíce. Antigenní testy tak půl roku. Vývoj kvalitních protilátkových testů ale trvá třeba rok. Teprve v létě se začaly objevovat protilátkové testy, které opravdu fungují. Ne ty, co se jimi zkoumala na jaře promořenost populace. Jejich vývoj trvá déle. Když mám levný a rychlý test, tak ho můžu masivně nasadit, a hlavně opakovaně. Pak jsou zde tolikrát zmiňované LAMP testy, které jsou poměrně složité na vyladění. Čím složitější test je, tím je třeba víc kontrol. LAMP testy by byly dobré jako souběžné testy s dalšími testy, protože jsou levné a rychlé. Nejlepší by bylo, kdyby si je člověk dělal doma stejně jako rychlotesty. Ráno si plivnu do zkumavky, a jak si dělám kávu, tak do konvice hodím vzorek ve zkumavce. Než kávu vypiji, tak vidím, jestli je test pozitivní, nebo negativní, a podle toho se zařídím. Můžu si ho dělat každý den. Tento test stojí zlomek PCR testu, protože není třeba drahé vybavení laboratoře, ale neřekne mi nic o množství viru.

Komu v Evropě se podařilo vytvořit efektivní systém testování a trasování a držet virus pod kontrolou?

Dánsku a Německu. Německo dostalo v Evropě zásah jako vůbec první, ještě před Itálií. Oni začínali s určitým předstihem. Každá země musí nejprve pocítit, že má problém. Teprve potom na to začne reagovat. V některých zemích se tomu vědci začali věnovat až po několika měsících od začátku problémů. Tím, že Němci dostali první zásah v Bavorsku, začali reagovat jako první. Mají na to vědecké kapacity. Začali masivně testovat. Potom ale selhali, protože netestovali opravdu pořádně. Nedokázali kompletně dohledat lidi, kteří v únoru přijeli z lyžařských středisek. Pak začali chytat další místa, kde se virus už uvnitř Německa šířil. Velmi rychle pak začali vytvářet testovací a trasovací systém. Udělali dobře dvě věci. Masivně navýšili intenzivní lůžka v nemocnicích a personál, dodnes už možná na dvojnásobek oproti jaru. Nevím, jak v Německu, ale ve Švédsku zkrátili pracovní dobu na polovinu a navýšili rizikový příplatek celkem na 2,2násobek platu. Němci si jasně zformulovali strategii, jak musí jejich systém fungovat. Že je to pro ně klíčové. A udělali to. Zároveň se jim podařila další důležitá věc. Začlenit vědecké týmy do systému. Izrael to neudělal. Měl obrovské vědecké kapacity na testování. Ale stejně jako u nás selhalo jejich začlenění do systému.

V čem bylo největší selhání?

Laboratoře neměly vzorky, neměly co testovat, přestože měly obrovskou kapacitu. Ale z terénu nedostávaly vzorky.

Proč jim je nedávali? Tady to samé tvrdily akademické laboratoře. Že jsou připraveny na masivní testování, avšak nedostávají dost vzorků.

Tady je to tak dodnes. Nejužším místem systému není ten samotný test ani jeho cena. Nejužší místo je ta logistika pohybu vzorku a dat. To zásadní v systému je na začátku a na konci. Kdy, kde a jak rychle odeberete vzorky na začátku. A jak s výsledkem dokážete pracovat v dohledávání kontaktů. Na začátku potřebuji na jedno místo dostat najednou dostatečné množství vzorků, aby se mi vyplatilo systém testování spustit. Na konci musím data, která mi z té testovací mašiny padají, spojit s konkrétním odběrem a ihned s nimi pracovat. Testy udělá každý, když se to naučí. Akademická pracoviště, nemocnice, soukromé laboratoře. Stát musí vše propojit nebo podat pomocnou ruku a pomáhat těm, kteří chtějí spolupracovat. Podívejte se dnes na nepoměr mezi fotbalem, který testuje, a hokejem, který netestuje. Oba sporty nakonec dopadly stejně, co se týče rozhodnutí státu.

Udělat odběry a dostat je do laboratoře ale taky není nic tak sofistikovaného, co by nešlo zvládnout.

Otázka je, jak ten odběr vypadá. Jestli k tomu potřebuji asistenci, nebo je to samoodběr. Jsem přesvědčen, že se musí najet na systém samoodběrů ze slin.

V jihovýchodní Asii, která to tak dobře zvládla, byly samoodběry?

Nebyly. Oni to nepotřebovali. Jak už jsme se bavili. Oni netestovali masivně a plošně, protože byli schopni na začátku v jeden čas udělat na jednom místě statisíce odběrů z nosohltanu a provést testy.

Při tak nekontrolovaném šíření, jaké je teď u nás, už se to dá zvládnout jen samoodběry?

Z počtu odběrových míst, která dnes máme, jsem přesvědčen, že jsme schopni v jeden čas testovat násobně víc. Samoodběry tomu pomůžou.

Proč netestujeme? Protože ten systém nebyla vláda schopna logisticky zvládnout?

Ano. Trochu nadneseně tvrdím, že hygienici, kteří trasují, stále mají jen papír a tužku. Problém je průměrný věk na hygieně. Padesát osm let. Já jim to nevyčítám, chybí výchova, ale v tomto věku už nejsou schopni moderní logistiku dělat.

Za jak dlouho se dá postavit efektivní systém testování a trasování?

Kdyby do toho stát investoval, tak se to postaví za deset, maximálně dvacet dní. S velkými dodávkami do měsíce. Systém musí být decentralizovaný. Úplně nejlepší by bylo, kdyby byly mobilní laboratoře. Ty ale u nás nelze schválit. Podle zákona musí mít laboratoř pevnou adresu. Systém trasování a testování musí být hlavně rychlý. Když někoho vytrasuji jako kontakt nakaženého, tak ho musím hned taky otestovat, mít do pár hodin výsledek a postupovat dál. Někdy se vyplatí jet za odběrem a testovat na místě, jindy odběry svézt na jedno místo.

V Brně se ale dnes v průměru ozve hygiena kontaktům nakaženého za 3,6 dne, v Praze za 3,4. To je přesný opak systému, o kterém mluvíte. Po celou dobu té prodlevy se virus nekontrolovaně dál šíří.

Ta doba, kdy je u koronaviru potřeba reagovat, je třídenní. Jsem infikovaný. Za dva až tři dny mám příznaky. Když reaguji až za tři dny s trasováním, tak to už je velká prodleva. Tam už produkuji velké množství viru. Jsme pomalí.

Dnes máme nejvíc ze všech zemí na světě nakažených za den v přepočtu na obyvatele. Jen proto, že nám selhaly systémy testování a trasování?

My jsme je vůbec nevybudovali. My jsme si mysleli, že tady máme Chytrou karanténu. To ale musí být funkční systém. Dát tomu jméno, ale nedat tomu obsah je k ničemu.

Co dělat teď, když se virus bez kontroly komunitně šíří? Lidé už nemají tušení, kde se mohli nakazit.

Reálný odhad je, že počet nakažených je na desetinásobku toho, co se oficiálně uvádí. Máme přes milion infikovaných. V podstatě je to dobře. Pokud máme v nemocnici necelých pět tisíc lidí (rozhovor se odehrál, jak řečeno, ve čtvrtek 22. října – pozn. red.) při tak obrovské virové náloži v populaci a takovém počtu infikovaných, je dobrá zpráva, že vše zvládáme a přirozeně se imunizujeme. Je to přesně ten systém, kdy každý může být vděčný, že teď dostane nízkou dávku a projde si nemocí. Samozřejmě, správná dávka by byla v létě, kdy virová dávka v prostředí byla velmi nízká. Přesně to se stalo ve Švédsku. Tím, že neudělali totální lockdown, neměli takové zploštění křivky. Při tom i něco nezvládli, nechali třeba virus proniknout k seniorům. O chybě ale vědí a poučili se. Drželi stále stejnou linii bez lockdownu, což vedlo k pomalému poklesu infikovaných s mírnou vlnou do konce července, kdy jim zároveň stále klesala smrtnost. Teď otevírají domovy důchodců, reálně už nemají problém. Účty při pandemiích tohoto typu se platí po dvou letech, tam se vše sečte.

Takže my si teď zavřením země zase jen zakládáme na další vlny?

Já nevidím silná data pro efekt roušek, s výjimkou toho, že snižují dávku viru, kterou produkuju a dostanu. A stejně tak nevidím významný efekt restriktivních opatření, když spolu s nimi nepřichází nabídka pomocné ruky státu tam, kde je to třeba. Stát by to neměl řídit shora mikromanagementem. Měl by se spíš ptát a pomáhat tam, kde je třeba. Pomocnou ruku musí nabídnout nemocnicím, aby mohly zvýšit kapacitu péče v místě, ale chytře. Když teď nasadíte mediky do nemocnic, nebude to mít velký přínos. Bude jim trvat, než se začlení do systému. Naopak můžou být okamžitě velmi užiteční v mobilních laboratořích. Mohou jezdit za infikovanými lidmi domů. Tak to mají Němci třeba v Heidelbergu, kde jezdí Corona Taxi právě s mediky testovat lidi přímo domů. Kontrolují průběh onemocnění po pěti až sedmi dnech od nákazy, vážné zdravotní obtíže pacientů. Z krevních testů se dá již dobře predikovat, že se stav může za pár dní zhoršit. Nemocní se musejí kontrolovat ve svých domovech. Ne je tahat do nemocnic. Na jaře se v Itálii ukázalo, jak je to důležité. Lombardie se každého s potížemi snažila dostat do nemocnic, kde už v té době byla obrovská virová dávka a lidé se ještě víc nakazili. Sousední Benátsko je nechávalo doma a prošlo jarem s desetkrát méně nemocnými i mrtvými než Lombardie při stejném zásahu infekce. Základem úvah je si uvědomit, že virus nemůžu zlikvidovat. Když první vlnu snížím příliš, tak mi to zas někde vybouchne.

My už ale to vypnutí děláme podruhé.

Teď už to ale neřídíme, infekce se šíří masivně. Když dokážu zajistit dostatečnou kapacitu nemocnic, tak můžu nechat virus celou společností projít. Jiná alternativa totiž teď už není. Ale i v této době je stále klíčové připravit si systém testování a logistiku na pokles infekce a s tím spojená nová ohniska, která během roku ještě vzniknou.