Milan Kubek, prezident České lékařské komory, nejen o izraelském vzoru

Musel jsem chránit doktory

Milan Kubek, prezident České lékařské komory, nejen o izraelském vzoru
Musel jsem chránit doktory

Obsah dostupný jen pro předplatitele.
Přihlásit se můžete zde.

Pokud nemáte předplatné, nebo vám vypršelo, objednat si ho můžete zde.

Obsah dostupný jen pro předplatitele.
Předplatné můžete objednat zde.

Pokud nemáte předplatné, nebo vám vypršelo, objednat si ho můžete zde.

Prezident České lékařské komory Milan Kubek od jara vydává varování, abychom nákazu koronavirem nepodceňovali, že zdravotnictví nemusí nával pacientů ustát. Rozhovor proběhl v den, kdy sněmovna vládě odhlasovala další tři týdny nouzového stavu a kdy současně ministři zdravotnictví a školství avizovali další návrat žáků základních škol a maturitních ročníků do lavic.

Takže 30. listopadu se bude otevírat zbytek základních škol a maturitní ročníky. Jak se vám to jeví?

Nelíbí se mi to, a abyste pochopil proč, musím nejdřív vysvětlit naši situaci. Druhou vlnu jsme nezvládli, to je jednoznačné: 6700 mrtvých oproti 350 na jaře. A to ještě zaplaťpánbůh za opatření, která v druhé polovině října prosadil ministr Prymula. Ta zabrala a díky nim se nárůst epidemie zbrzdil. Díky Prymulovi se nevyplnily matematické modely, které v polovině října předpovídaly, že pokud se něco zásadního nezmění, tak kolem 10. listopadu budou úplně zahlcené nemocnice pacienty s covidem a začnou umírat lidé bez pomoci, protože se jim té pomoci nedostane, a budeme tu mít situaci jako na jaře v New Yorku. Tomu Prymula zamezil. Jeho opatření mají sílu epidemii zbrzdit, ale poměrně pomalu. Vláda místo brždění zvolila taktiku přibržďování. I tato cesta povede k cíli, jen bude delší a bude napínat trpělivost lidí, tím pádem vláda bude muset odolávat tlakům na překotné rozvolňování. Jednu chybu už jsme udělali na jaře, kdy bylo rozvolnění překotné a chaotické. Chyby se nemají opakovat. Pokud ale budeme překotně rozvolňovat i teď, tak vzhledem k úplně jiné výchozí pozici – viru je v populaci hrozně moc, mnohem víc než na jaře, v nemocnicích stále leží víc než tisíc lidí ve velmi vážném stavu – se to zase může zhoupnout. Pak bude nárůst velice rychlý, bude to exponenciála z úplně jiného základu. A pak bude celkem jedno, jestli spouštěčem bylo otevření obchodních domů, nebo návrat dětí do škol bez zajištění bezpečnosti.

Z čeho při svých předpovědích v říjnu a i teď vycházíte?

Z izraelského modelu. Tam zavedli tvrdý lockdown 18. září, zafungoval jim a v polovině října už uvolňovali.

V té době jste tvrdý lockdown izraelského typu doporučoval i u nás. Kde byste tehdy utáhl šrouby ještě víc než Prymula?

My jako komora jsme skutečně navrhovali zpřísnění pravidel po izraelském vzoru. Na dva tři týdny zastavit továrny, nařídit home office všude, kde to jde, nechat otevřené jen ty opravdu nejzákladnější obchody, žádné supermarkety. Tím by došlo k rychlému poklesu kontaktů mezi lidmi a k rychlému zpomalení nákazy. Tvrdý lockdown by nemusel trvat tak dlouho a lidé by viděli světlo na konci tunelu. Určitě by bylo míň mrtvých a pravděpodobně by byly i menší ztráty v ekonomice. Takto se to strašně táhne a táhnout ještě bude. Je mi jasné, že už je to passé, situace dnes je jiná než před třemi týdny. Ovšem Izraelci omezili, co se dá, a díky tomu mají ohromné výsledky.

Na druhou stranu kdykoli zaznamenají nárůst případů, budou to s tímto přístupem zase muset začít tvrdě utahovat. Ostatně právě hlásí další nárůst.

Tomu se dá čelit využitím času, kdy vám počty příkladů klesly, k zavedení sofistikovaných metod. Ty vám pak umožní s virem žít. Když nebudeme mít 100 tisíc aktivních případů, ale 10 tisíc, tak jsme schopni zajistit trasování, zajistit, aby lidé opravdu dodržovali karanténu. Mohla by fungovat i ta slavná e-rouška. To všechno jsou věci, které nám při našem explozivním nárůstu na podzim úplně selhaly. Pak už nebylo v lidských kapacitách něco vytrasovat.

Proč jste si vybral zrovna Izrael?

Je to země, která opakovaně prokázala, že zvládá krizové situace. Nejsou to žádní chaoti, neponechávají nic náhodě. Kdyby ponechávali věci náhodě, tak Stát Izrael dávno neexistuje. Ani teď se vůbec nedostali do podobné hrůzy, v jaké jsme se na podzim ocitli my. Poslední čísla od nich mám z prvního listopadového týdne, kdy jsme diskutovali s izraelskou lékařskou asociací. Zatímco my jsme tou dobou měli 8000 hospitalizovaných, oni něco přes 300. Zatímco nám umírali lidé po stovkách, jim po jednotkách. Velkým nárůstem si prošli na začátku září, podle jejich údajů byl způsoben právě otevřením škol. Děti jsou v tomto případě jak známo ideální přenašeči, protože v drtivé většině mají bezpříznakový průběh.

Izrael má něco, co my ne: jak Araby, tak ultraortodoxní Židy. Tyto skupiny se státem moc nekooperují a nedodržovala se v nich prý letos v létě ani základní epidemiologická opatření. Má smysl brát si vzor ze společnosti, která je složená úplně jinak?

Ano, mají tyto dvě menšiny problematické v tom smyslu, že jim narušují vládní epidemiologický model, to jste řekl zcela správně. My žádné tak vyhraněné menšiny kromě příznivců Václava Klause nemáme. Václav Klaus nenasazováním roušky úmyslně ohrožuje lidi ve svém okolí; a jsou tací, kterým to imponuje. Určité menšině lidí imponuje, když se někdo chová jako arogantní ignorant. Nicméně: Izraelci tyto menšiny mají a o to větší obdiv si jejich úspěch zaslouží. A platí, že základním spouštěčem druhé vlny v Izraeli bylo otevření škol, to nám říkala jejich lékařská asociace.

Dobře, to je případ jedné země. Proti tomu bych teď mohl postavit čerstvou zpráva UNICEF, která dochází k závěru, že školy významným zdrojem infekce prostě nejsou a že nakažené děti se většinou nenakazily ve škole. UNICEF v té zprávě sumarizuje zkušenosti z celkem 191 zemí.

To nechci posuzovat, ale jestliže je prokázáno, že děti nejsou imunní, jak se omylem předpokládalo na jaře, jestliže je prokázáno, že i děti se mohou nakazit a že i bezpříznakové děti jsou vysoce infekční...

Prokázáno kde, kým?

No tím, že děti mají v těle ten virus! Máte virus, virus je aktivní, jste infekční. A množství viru, který děti ve svých výtěrech mají, je prý dokonce i větší než u řady pacientů se závažným průběhem. A myslíte si, že děti budou dodržovat nějaká hygienická opatření? Ony jsou v dané situaci ideální přenašeč. Když se nakazil dospělý, tak pokud má příznaky a není blbec, tak se podle toho chová: nechodí mezi lidi a podobně. Zatímco děti se samozřejmě chovají spontánně.

Ale z čeho víte, že jsou děti infekční?

Z toho, že nakazily lidi ve svém okolí. Já věřím odborníkům.

A jací odborníci to říkají?

To říká ta studie z Izraele.

Ministr Blatný sám uvádí, že šesti- až osmileté děti infekční nebývají. Jeho předchůdce Prymula dokonce tu hranici stanovil na 11 let. Pod ní prý děti nakažlivé nejsou.

To není pravda. Samozřejmě že klinický průběh je u dětí velice vzácný, ale infekční jsou. Já vnímám, že zavřít sakumprásk základní školy bylo velmi bolestné. Nechávalo se to taky úplně naposled. Mateřské školy si vláda zavřít netroufla, ale problémy s nimi byly. Řada mateřských škol je v karanténě. Stejné problémy budou i se základními školami. Nemyslím si, že když jdou do třídy děti bez testování, tak že postačí vždycky po půlhodině na minutu vyvětrat. Nebyl by přece žádný problém návrat do školy o týden odložit a zajistit protestování dětí antigenními testy. Pak bychom dopad otevřených škol taky mohli lépe zhodnotit. Na jaře se rozvolňovalo všechno naráz, víceméně chaoticky, spíš na základě politicko-ekonomických tlaků a jistého populismu, kdy se politici předháněli, kdo bude v rozvolňování větší kabrňák. A já si myslím, že chyby se opakovat nemají. A že když si člověk není jistý, má být radši opatrnější. Zejména když jeho rozhodnutí mohou ovlivnit osud jiných lidí.

To ano, ale zase zavíráním obchodů ovlivňujete situaci jejich majitelů a zavíráním škol ovlivňujete budoucnost dětí – a to dost negativně.

Nemyslím si, že kvůli pár týdnům by děti zhlouply. A udržet disciplínu je při výuce na dálku úlohou rodičů. Je to samozřejmě nouzový režim a je v zájmu nás všech, aby trval co nejkratší dobu – čímž jsme zpátky u Izraele. Kdybychom to před třemi týdny zabrzdili jako oni, nemuselo by se nám to dnes tak dlouho táhnout. Asi nebudete zpochybňovat obecný argument, že jakékoli zmírnění hygienických opatření zbrzdí pokles počtu infikovaných a protáhne nutnost ta opatření držet. Tady se řeší, jestli nákupní řetězce přijdou o pět procent tržeb, a podobné věci, přitom zdravotnictví funguje na hranici svých možností, jede v nouzovém režimu. Covid prodělalo 29 tisíc zdravotníků a mimochodem 15 tisíc učitelů.

Tak už jsou imunizováni. To je dobře, ne?

Zdá se, že imunita získaná infekcí není dostatečně dlouhá. Známe případy, kdy se lidé nakazili znovu. A je zde obrovské riziko orgánového postižení i u těch, kdo covid prodělali se středně těžkým průběhem. Takže tudy cesta nevede. Žádná země si netroufne hovořit o přirozeném promořování. Hlavně mi tu neargumentujte Švédskem. Švédsko nešlo cestou promořování, spoustu opatření tam zavedli taky, byť řada z nich měla doporučující charakter.

Mezitím jsme je ve statistikách mrtvých překonali. Švédové mají dnes 180 vážných případů a jsou na šestině našeho stavu. Přitom školy nezavřeli ani na jaře, ani teď, a roušky nenosí.

Hm. Přeji jim, aby jim to vydrželo. Ale Švédové se nikdy nechovali jako my, oni nikdy svá opatření, byť máte pravdu, že mírnější, nerozvolnili k nule. My jsme se o prázdninách chovali, jako že žádný virus neexistuje. Asi jsme se potřebovali přesvědčit, že existuje.

Jaká je vaše předpověď teď? Co se u nás po otevření škol stane?

No, epidemické situaci to asi neprospěje, že. Nakolik se situace zhorší, to si netroufám odhadovat a těžko se to asi prokáže, protože uvolňovací opatření půjdou opět příliš překotně. A my nebudeme vědět, jestli za zhoršení bude moci to, že pan ministr Havlíček prosadí větší návaly v obchodních centrech, nebo jestli to půjde za školami. Já nevím, co všechno se ještě do Vánoc rozvolní. Každopádně bez testování a bez zajištění hygienických podmínek je každé otevření, včetně otevření škol, riskantní. Já bych to neudělal.

Dokdy byste školy, obchody, živnosti, restaurace nechal zavřené?

Pokusil bych se stlačit epidemii na čísla, která se uváděla za Prymuly: reprodukční číslo spolehlivě pod 0,8 – my dnes reprodukční číslo dobře neznáme, protože se mnohem méně testuje. Při stále vysoké pozitivitě. Souhlasím, že číslo R je určitě pod bodem 1, ale není to taková hitparáda, jak si možná myslíme. Zadruhé potřebujeme nízký počet nových případů. Aby se nákaza dala utrasovat, měl by být strop tisíc nových případů denně. Zatřetí se bohužel nepodařilo ochránit zranitelné skupiny, které budou tvořit významný podíl příštích hospitalizací. Než se s těmito třemi hodnotami podaří pohnout dolů, tak bych s uvolňováním počkal. A když už děti do školy, tak pro návrat vytvořit podmínky: třídy rozdělit, a poněvadž máme dostupné antigenní testy, což jsme na jaře neměli, tak ty děti nechat plošně otestovat. Slováci, ze kterých si někdy děláme srandu, dokázali otestovat většinu populace, zatímco my jsme měli problémy protestovat domovy důchodců. Ale nic nemožného na tom není: v pondělí ráno místo první hodiny děti otestovat, výsledek dostanete za čtvrt hodiny, a hned by se vidělo, kdo má jít domů do izolace a kdo do výuky. Kdyby se takhle testovalo tři pondělky po sobě, tak možná školy udržíme čisté.

Myslíte si, že dál hrozí kolaps nemocnic? V říjnu to ještě bylo největší téma, najednou skoro ticho.

Matematické modely z poloviny října skutečně ukazovaly, že pokud bude zachována exponenciála – tehdy se každých deset dní zdvojnásobil počet aktivních případů, nakažených zdravotníků i hospitalizovaných –, nemůže to systém vydržet. My jsme strašně rádi, že k tomu kolapsu nedošlo. Dnes věřím, že když si to nepokazíme, tak ani nebude potřeba aktivovat polní nemocnice. To je určitě dobře. Jenže my kromě toho potřebujeme, aby nemocní ubývali co nejrychleji, protože ve zdravotnictví potřebujeme nastartovat normální režim. Obnovit plánované výkony, vyšetření, operace. Když měl nějaký chudák naplánovanou endoprotézu, na jaře jsme mu ji odložili, na podzim jsme mu ji znovu odložili. Ten chudák má rok utrpení navíc. Vždycky když někdo řekne: Vytvořila se kapacita, je třeba vždycky doplnit, za jakou cenu. Mezitím už naštěstí funguje centrální dispečink volných kapacit, kdy se pacienti z vytížených nemocnic mohou přesouvat třeba do Motola, který jich dlouho měl poměrně málo. Myslím, že už ani nebudeme muset využít nabídku Bavorska na převzetí sta našich ventilovaných pacientů. Jsme schopní to zvládnout, jen nám politici ani lidé nesmějí házet klacky pod nohy. Lidé by měli respektovat vládní opatření. Politici by neměli chaoticky rozvolňovat. Teď nezbývá než věřit, že ministr Blatný těm tlakům dokáže odolat.

Vy jste 27. října na Primě v oznamovacím tónu prohlásil, že mezi 9. a 10. listopadem české nemocnice zkolabují, že pod náporem pacientů přijde apokalypsa.

To jsou právě ty matematické modely s výhradou „pokud se něco zásadního nestane“. A ono se stalo, Prymulova opatření zafungovala.

Ale vy jste říkal, že jsou nedostatečná a že nás spasí už jen ten izraelský lockdown.

Samozřejmě s vámi nemohu polemizovat o jedné větě vytržené z kontextu. Každopádně jsem strašně rád, že se podařilo tu infekci zbrzdit.

Mezi oním 27. říjnem a 9. listopadem už se významně neutahovalo. Neznamená to, že jste tehdy panikařil?

Ne, znamená to, že prostě nejsem věštec. Já jsem nevěděl, jestli ta opatření budou dostatečně silná, jestli zafungují. To nevěděl nikdo. To nikdy nevíte dopředu. Já jsem prostě člověk, který když si není jist velikostí nebezpečí, snaží se chovat opatrněji. Když jedu do zatáčky, předpokládám, že proti mně může vyjet autobus, a udržuji si svou stranu vozovky. Pokud autobus nevyjede, je to pro mě příjemné překvapení. A prostě si myslím, že politici, kteří nesou zodpovědnost za nás za všechny, by se takhle chovat měli, ne si hrát na hrdiny.

Oproti ježdění do zatáčky je tu možná jeden rozdíl. Vy když zůstáváte ve svém pruhu, tak tím nevytváříte škody jiným, zatímco když se zastaví stát a společnost, má to ohromné náklady.

Tak zpomaluji rychlost provozu. A ty náklady – už jsme zase u toho. Představa, že z rozjeté epidemie se dá vyklouznout beze ztrát, je iluzorní. V pohádce Čert ví proč hodí čert Lábusovi minci do lahve, Lábus tam strčí ruku, chytne minci a najednou není schopen ruku vytáhnout. Čert mu řekne: Aby ses osvobodil, musíš něco obětovat. Pusť tu minci! Lábus pustí minci a ruku vytáhne. Neboli: když chceme něco získat, musíme být schopni něco obětovat. Představa, že když si necháte rozjet epidemii, může ekonomika normálně fungovat, je nonsens. Budete mít statisíce nakažených, desetitisíce v nemocnicích, lidé vám budou umírat po tisících. A že by v tu samou dobu ekonomika šlapala, je hloupost.

Co nám koronakrize prozradila o českém zdravotnictví?

Že pokud se používá měřítko cena/výkon, je české zdravotnictví zázrak efektivity, bohužel dosahovaný na úkor jeho zaměstnanců. Je tu podhodnocena lidská práce, lékaři počínaje a sanitáři konče. Tato krize zpětně ukázala, jaké bylo štěstí, že se různým reformátorům nepodařilo zlikvidovat stávající síť nemocnic. Léta nám opakovali, jaké prý máme nadbytečné kapacity, kolik zbytečných lůžek atd. Ale zaplaťpánbůh za ta údajně nadbytečná lůžka, že. No a ukázalo se, že v našem zdravotnictví pracují skvělí lidé.

Zdá se mi, že lékaři z první frontové linie, jako je primář Martin Balík, ale i ředitelé velkých nemocnic, jako je Miroslav Ludvík z Motola, většinou mluví jinak než vy. Oni zdůrazňují: Žádnou paniku, nákazu zvládneme. Zatímco skupina, jejímž jste mluvčím vy, víc chtěla šlapat na brzdu a předpovídala kolaps. Čím je daný ten rozdíl?

Pan inženýr Ludvík… On vedl senátní kampaň. Nás vůbec strašně poškodilo, že v říjnu byly volby do Senátu a do krajů. Politický establishment chtěl až do voleb dohrát hru na úspěch. Možná že z kanceláře pana Ludvíka je do praxe přece jen několik pater.

A Martin Balík?

Pokud jde o kolegy na jednotkách intenzivní péče, každý má samozřejmě svůj osobní názor. A ten je vždycky ovlivněn tím, jestli se jeho nemocnice ocitla, nebo neocitla v předkolapsovém stavu, do jakého se dostali například v Uherském Hradišti nebo ve Zlíně. Anebo jestli má stále rezervy jako veliká nemocnice v Praze.

Každopádně centrální dispečink pacientů funguje a nemocnice se po rozšíření kapacit dostaly jen na 75 procent stavu. Takže neměl ten Ludvík pravdu?

Kdyby se postupovalo podle Ludvíka a spol., tak to takhle dobře nedopadne. Dopadlo to dobře jenom proto, že lidé je přestali poslouchat a začali brát epidemii vážně. A zatímco pan primář Balík zodpovídá za své oddělení, já jsem asi pociťoval větší odpovědnost za celé zdravotnictví. Za všechny doktory. Doktoři si mě zvolili prezidentem lékařské komory mimo jiné i proto, abych je chránil. Tím hlavním, co jsem pro ně mohl dělat, bylo nedopustit totální přetížení zdravotnického systému. Ze svého vystupování se na příštím sjezdu komory budu rád zodpovídat.