Volby skončily podle předpokladů. V podvečer 21. října 2017 už je jisté, že hnutí ANO získalo okolo pětatřiceti procent. Za pár dnů jsou v plném proudu jednání o vládě a předem se ví, že vítěz voleb nevezme do koalice těžce poražené sociální demokraty. V té době odstupující ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík (ČSSD) nařídí sloučit některé státní nemocnice.

Například Homolku podřídí Fakultní nemocnici Praha-Motol, Bulovka půjde pod nemocnici Královské Vinohrady, Ústav pro péči o matku a dítě v Podolí i ÚHKT pod Všeobecnou fakultní nemocnici na Karlově náměstí, kardiologické centrum v Brně se připojí k nemocnici U svaté Anny, Masarykův onkologický ústav k Fakultní nemocnici Brno... Ludvík se v listopadu vrací jako ředitel do Motola a nový ministr Adam Vojtěch (ANO) začne hned po Novém roce rozprodávat majetek Homolky, Bulovky, Podolí a dalších ústavů soukromým zájemcům. Protestuje opozice, lékaři, akademici i pacienti, ovšem marně.

Tento příběh se koncem roku nestane téměř jistě, přesto má smysl o něm mluvit. Vláda totiž dokončuje zákon o univerzitních nemocnicích, který dává možnost spustit přesně takové zemětřesení. Nemusí se likvidovat a prodávat právě Homolka ani Bulovka, přesto budoucí politická reprezentace může podle zákona udělat něco dosud nevídaného. Rozhodnutím jediného ministra nabídnout k prodeji miliardové nemovitosti státních nemocnic.

Podle Ratha, nebo Julínka?

Vlastně si zaslouží ministr Ludvík uznání za to, s jakou odvahou se rozhodl rozpoutat zdravotnickou bouři, při níž se bude hrát o osud nejen fakultních, ale všech nemocnic v Česku. Na první pohled přitom o nic vážného nejde. Podle poslední verze zákona se přemění devět fakultních nemocnic společně s Ústřední vojenskou nemocnicí v Praze na univerzitní nemocnice. Namísto jednoho odboru na ministerstvu je budou řídit sedmičlenné správní rady, z toho čtyři členy bude jmenovat stát. Nemocnice budou smět volně hospodařit se svým majetkem, větší transakce včetně prodeje nad 10 milionů však s povolením ministra. V zásadě jde jen o to, změnit velké státní špitály z dosavadní formy příspěvkových organizací na takzvané univerzitní nemocnice.

O nic by nešlo a nikomu by to nevadilo, kdyby bylo možné přejít jedinou otázku: Proč to ten Ludvík vlastně dělá? Kdo se v posledních letech pohyboval ve zdravotnictví, jako první ho napadne odpověď, že jde právě o to, aby se zrušila forma příspěvkových organizací, která fakticky znemožňovala privatizaci velkých nemocnic. Takže se bude privatizovat.

Samotný zákon má dlouhou historii. Jako první přišel s myšlenkou univerzitních nemocnic v roce 2006 ministr Tomáš Julínek (ODS) v časech premiéra Topolánka. Chtěl fakultní nemocnice proměnit na akciové společnosti, na jejichž řízení by se podílel stát a univerzity. Už tehdy se objevily obavy, že ve skutečnosti chce privatizovat, a také výhrady, že ve správních radách budou mít univerzity menšinu. Pokus skončil o rok později, protože zákon odmítli koaliční lidovci.

Plán oprášil po roce 2010 Leoš Heger (TOP 09), který se inspiroval polistopadovou transformací univerzit. Fakultní nemocnice se měly stát veřejnoprávními korporacemi se silnou pozicí akademiků, další ústavy včetně specializovaných ústavů IKEM, ÚHKT nebo Masarykova onkologického ústavu získají status veřejných výzkumných institucí. Návrh skončil v připomínkovém řízení, protože vládu Petra Nečase svrhla v červnu 2013 „protikorupční revoluce“.

Vedlejší větev transformace nemocnic zahájil ještě před Julínkem David Rath (ČSSD), jenž jako první navrhl síť takzvaných neziskových nemocnic. Nejen pro fakultní nemocnice, ale i pro okresní špitály stanovil status státem chráněných institucí s přednostním přístupem k dotacím ze zdravotního pojištění. Za pár měsíců svého ministrování nestihl plán realizovat. Pokusil se o to znovu v roce 2014 Svatopluk Němeček (ČSSD), ten však nestačil plán dotáhnout ani za tři roky. Nakonec přišel Ludvík, který dostal čas jen několik měsíců. Proto jako vzor k následování zvolil nejslibnější, tedy Hegerův projekt.

Exministr z TOP 09 připouští, že se v jeho koncepci příliš nezměnilo. „Mezi českými nemocnicemi není konkurence, stát nestanovil síť nemocnic, nefunguje ani systém DRG, který by je platil za odvedené výkony. Proto je rozumné aspoň zafixovat fakultní nemocnice,“ hodnotí Ludvíkův plán Heger. Dodává však, že v nové verzi dostává větší pravomoc ministr, který může rozhodovat uvnitř nemocnic některé personální a ekonomické otázky. Rozprodeje majetku se exministr nebojí, protože předpokládá, že špitály jsou pod přísnou veřejnou kontrolou. Připomíná také, že Ludvík oficiálně deklaruje úmysl nemocnice udržet v rukou státu. Zdravotnický expert TOP 09 považuje za pochybný jen paragraf 44, podle nějž dostane ministr možnost některé nemocnice rušit a převádět i s majetkem pod jiné ústavy. Dosud to šlo jen se souhlasem parlamentu.

Holandsko, nebo Rakousko?

Kritici zatím veřejně nevystupují, výjimkou jsou dosud pouze zástupci malých špitálů. „Řeší se problém bezproblémových nemocnic, a co bude s ostatními, nikoho nezajímá,“ zlobí se ředitel Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) Stanislav Fiala. Zákon podle něho zafixuje dominantní postavení deseti fakultních kolosů, zajistí jim bezpečné příjmy a znemožní jejich privatizaci. Venkovské nemocnice budou postupně ztrácet personál a jedna po druhé ukončí činnost.

Fiala připomíná, že se finanční situace menších nemocnic v posledních letech zhoršuje. Těžkou ránu jim uštědřil počátkem roku 2014 ministr Martin Holcát, který rozhodl o finančních paušálech, za něž mají nemocnice léčit. Jako dlouholetý ekonomický náměstek z Motola přitom zvýhodnil velké ústavy. Nůžky mezi velkými a malými se od té doby rozevírají. Všichni sice dostávají přidáno stejně, zároveň však musí stejně zvyšovat platy. Právě tím trpí okresní špitály, kde tvoří mzdy vyšší část nákladů. „Na desetiprocentní zvýšení platů potřebujeme šestiprocentní zvýšení plateb od pojišťoven, fakultním nemocnicím stačí dvouprocentní zvýšení,“ vysvětluje Fiala.

Letos pojišťovny zvyšují platby nemocnicím o čtyři procenta. Likvidační je tento model nakonec pro celý zdravotnický systém, protože preferuje nemocnice, které léčí za vyšší peníze. Důkazy o drahotě fakultních nemocnic přinesl před pěti lety mezitím zkrachovalý systém DRG, jenž ukázal, že za stejné výkony typu operace slepého střeva platí pojišťovny velkým nemocnicím dvojnásobek. Dnes je podle Fialy poměr ještě horší.

Svým zákonem o univerzitách otevřel Ludvík Pandořinu skříňku debat o tom, jak má vypadat síť nemocnic. On sám je stejně jako jiní ředitelé velkých nemocnic příznivcem nizozemského modelu, který je nejvýkonnější v Evropě. Stojí na centralizaci, jež vzdáleně připomíná tuzemskou předlistopadovou organizaci OÚNZ. Nizozemsko je rozděleno na sto regionů a každý z nich má jedinou, zato velkou nemocnici. Každá nabízí nejméně deset oborů a také řídí všechny ambulantní specialisty v terénu. Naopak experti AČMN doporučují rakouský model, který malé nemocnice v regionech zachoval. Venkovští doktoři mají za úkol léčit laciněji jednoduché případy a složitější posílat dál do centra. Rakousko je prý lepší příklad než hustě zalidněné Nizozemsko.

„Koncepčně je možné diskutovat, že se malé nemocnice podřídí nebo úplně ustoupí těm velkým,“ připouští ředitel Fiala. „Koncepce ale neexistuje, nemluví se o ní, jen se ti malí pomalu likvidují,“ dodává. Je jisté, že ani za Ludvíka k žádným vizím budoucího rozvoje nedojde.

Továrna, nebo klášter?

Centralizační zápal Ludvíka a dalších zdravotnických lídrů je dokladem toho, že převahu získávají technokraté, kteří už dávno zapomněli, že nemocnice vznikly na půdorysu středověkých klášterů, v nichž se o trpící starali mniši a řádové sestry. „Dnes jsou nemocnice technologickými objekty a víc připomínají továrny než obytné domy,“ popisuje změnu vnímání nemocnic architekt a urbanista Petr Hlaváček. Proto se nemocnice stále častěji budují na volných parcelách za městem a všechna oddělení se propojují uvnitř jediného, často gigantického monobloku typu pražských nemocnic Motol nebo IKEM.

V Česku nebylo v uplynulých letech možné nemocnice modernizovat, důkladně přestavět či přesouvat do výhodnějších poloh za město. Jejich ředitelé ani politici totiž nemohli bez souhlasu parlamentu podnikat s majetkem nemocnic, směli jen udržovat areály, které jim byly svěřeny. Teprve Ludvíkův zákon otevírá cestu k transformaci velkých nemocnic, prodeje jejich stávajícího majetku a přesunu za město. Ovšem ani tento záměr nevychází z žádné koncepce, a není tedy předem jasné, jestli pomůže. „Proměnou nemocnic na továrny se má dosáhnout větší efektivity léčení, není však jisté, že se tak vždy stane,“ varuje urbanista Hlaváček.

Právě urbanisté upozorňují, že trend k segregaci moderního zdravotnického průmyslu na předměstí má své hranice. „Roli v městském plánování hraje i to, aby byly nemocnice dostupné pro obyčejné lidi, pro matky s dětmi a důchodce,“ připomíná architekt Pavel Hnilička. Když někam denně chodí tisíce lidí, musí se zajistit dostupnost. „Proč se stavělo metro do Motola, kde nikdo nebydlí? Vysvětlovalo se to tím, že tam stojí nemocnice, která musí být přístupná pacientům,“ připomíná Hnilička.

Takový konzervativní přístup převládl ve většině rakouských i německých měst. Ve Vídni, Linci i Mnichově se gigantické univerzitní nemocnice udržely těsně za hranicemi historického centra, na okraj se dostávají jen specializované ústavy. Tradiční špitály lze jen těžko přesouvat, poptávka po jejich službách roste a obyvatelé trvají na tom, že zůstanou blízko. Jen na první pohled je výjimkou „nejmodernější evropská nemocnice“ Vídeň-sever, která se staví daleko za Dunajem, na pozemcích bývalého nádraží. Ta má ovšem zajistit zdravotní péči pro občany okolních rychle rostoucích čtvrtí Floridsdorf a Donaustadt. „Pro moderní město je důležité míchání funkcí. Pokud mám všechno blízko, nestanu se otrokem dojíždění,“ chválí vídeňský přístup Hnilička.

Prodávat v každém případě

Zákonem o univerzitních nemocnicích se má zvýšit nezávislost zdravotníků na unáhlených politických rozhodnutích. Navržená norma by měla nabídnout aspoň dílčí řešení pro další rozvoj nemocniční sítě a prokázat zdravotnickou kompetenci sociálních demokratů. Měla by také uvolnit ruku správcům státních nemocnic, aby dali do pořádku zanedbané budovy, navíc neodpovídající moderním technologiím. Pro žádný z těchto úkolů však nenabízí přesvědčivé řešení. Ani to při rychlosti, s jakou se zákon schvaluje, nejde. Neproběhlo vnitřní připomínkové řízení, na vnější řízení dostala ostatní ministerstva pět dnů, děkani lékařských fakult měli na přečtení poslední verze a připomínky pouze jednu noc. V takové situaci jsou jenom logické úvahy, že se za zákonem skrývá něco jiného, konkrétně prodej drahých pozemků v centrech českých a moravských měst.

Podezření posiluje další aktivita, kterou Ludvík zdědil od Němečka. V sedmi fakultních nemocnicích se budou za 12 miliard stavět nové pavilony či přístavby. Hotovy mají být do pěti let, ve dvou případech do deseti. Z hlediska zdravotnických financí nejde o velké peníze, přesto dostanou nemocnice ze státního rozpočtu jen 70 procent slíbené částky, zbytek musí sehnat jinde. Ministr jim nabízí řešení. Když postaví nové pavilony někde za městem, mohou prodat nemovitosti v centru. Právě k tomu otevírá cestu nový zákon. Týká se to zvlášť investice do nové porodnice ve Fakultní nemocnici Brno.

Postaví novou kliniku v areálu Bohunice, zhruba pět kilometrů od centra, a zároveň prodá starou porodnici na Obilním trhu, tedy přímo pod Špilberkem. „Areál na Obilním trhu bude kompletně vystěhován a veškerý provoz přesunut do nových prostor Gynekologicko-porodnické kliniky. Následně se počítá s odprodejem areálu,“ potvrzuje mluvčí Beatrix Křížová, která předpokládá, že stavba v Bohunicích může začít už v červnu.

Stejný příběh se odehraje v Plzni, kde se zruší chirurgická klinika na Borech, která je obklopena starou zástavbou, a spojí se v nových prostorách s druhým chirurgickým oddělením v novějším komplexu na Lochotíně. Mluvčí Gabriela Levorová potvrdila, že se nemocnice opuštěných budov vzdá. V ministerské prezentaci se počítá s tím, že se na Borech zruší všechna oddělení. „Cílem je soustředit veškerou zdravotní péči do lochotínského areálu,“ slibuje ministr.

Stáhnout rozptýlená pracoviště se chystá také Všeobecná nemocnice na pražském Karlově náměstí. Zatím se veřejně mluvilo jen o tom, že se to týká transfuzní stanice na Zbraslavi. Při předchozích debatách o rekonstrukci se uvažovalo o prodeji domu na rohu ulic Kateřinská a Na Bojišti, případně psychiatrického sanatoria Horní Palata na Smíchově. Už jenom tento skromný výčet musí způsobit bezesné noci realitním makléřům a developerům.

V koalici dosud odmítali zákon o univerzitních nemocnicích lidovci, jimž se nelíbí, že v nich oslabí vliv lékařských fakult. Překvapuje tolerantní postoj Andreje Babiše. Jeho úředníci sice napsali do připomínkového řízení padesát námitek, Ludvík však bez problémů ustoupil. Nakonec ministr, který je zároveň podnikatelem ve zdravotnictví, neměl ani jednu námitku vůči tomu, že se majetek nemocnic odstátní a v případě potřeby prodá.