Přední imunolog vysvětluje, proč by stát měl najít a ochránit půl milionu ohrožených a zbytek nechat volně žít

Covid ohrožuje jen ty, kdo už jsou vážně nemocní

Přední imunolog vysvětluje, proč by stát měl najít a ochránit půl milionu ohrožených a zbytek nechat volně žít
Covid ohrožuje jen ty, kdo už jsou vážně nemocní

Obsah dostupný jen pro předplatitele.
Přihlásit se můžete zde.

Pokud nemáte předplatné, nebo vám vypršelo, objednat si ho můžete zde.

Obsah dostupný jen pro předplatitele.
Předplatné můžete objednat zde.

Pokud nemáte předplatné, nebo vám vypršelo, objednat si ho můžete zde.

Česko je po Španělsku zemí s druhým největším počtem nakažených v Evropě. Ministr zdravotnictví Roman Prymula skoro obden ohlašuje nové restrikce a omezení. Spoluzakladatel české klinické imunologie Jaroslav Svoboda je přesvědčen, že tato strategie zavírání není udržitelná. Koronavirus SARS Cov-2 je podle něho infekcí, která ohrožuje jen ty, kdo už trpí nějakou nemocí. Především takovou, která zasahuje buněčnou imunitu. Ty by se měl stát snažit přes praktické lékaře a ambulantní specialisty najít a chránit je. Ostatní se s nákazou podle něho snadno vypořádají a mnoho z nich už má dnes vybudovanou imunitu, která je ochrání od těžkého průběhu nemoci.

Co to teď s koronavirem skutečně prožíváme?

Neřekl bych, že je to druhá vlna, ale spíš druhá fáze infekce. Pořád se mluví a píše o tom, kolik je tady nemocných. To ale není pravda. Lidé, co mají pozitivní test, jsou nakažení. Nikoli nemocní! Nemoc covid-19, kterou koronavirus způsobuje, se projeví jen u malé části lidí. To je potřeba rozlišovat. To politici ani média nedělají a tím lidi zbytečně straší. A ten počet infikovaných je daný počtem testů. To je evidentní. Počet skutečně vážně nemocných lidí, těch, kdo mají horší příznaky než u chřipky, kdy nemoc skočí z dýchacího na oběhové ústrojí, kdy už z toho může být skutečně průšvih, to je tak maximálně u pěti procent infikovaných. Na jaře jich bylo neporovnatelně víc.

Kolik to bylo na jaře?

Mluvilo se o tom, že až kolem patnácti dvaceti procent. To je obrovský rozdíl proti dnešku.

Čím to je?

V létě se zpočátku mluvilo o tom, že ten virus hodně mutuje. Většina genetických mutací je ale pro ten virus neutrální nebo ho oslabují.

Je dnes koronavirus méně nebezpečný než na jaře?

To bych jednoznačně řekl. Není to ale jen samotným virem, ale i vnímavostí populace na něj. Nepochybně se už vytvořila kolektivní buněčná imunita, představovaná především T lymfocyty. Na tento vývoj jsme ve společném článku s profesorem Pavlem Kolářem upozorňovali už na jaře. V populaci se zvýšila obranyschopnost proti tomuto viru. Buněčná imunita bohužel nezabrání tomu, že se virem infikují. Zabrání tomu, že se u nich rozvinou závažné příznaky. Z testu jim tedy vyjde, že jsou pozitivní, ale vůbec nejsou nemocní. Nemají žádné příznaky. Neporovnatelně se snížil počet těch skutečně těžce nemocných. Právě buněčná imunita totiž brání těžkým průběhům nemoci. Dokládají to studie z Pasteurova ústavu (významný institut základního výzkumu v biologii a lékařství se sídlem v Paříži, kde objevili mimo jiné původce nemoci AIDS - pozn. red.). Je to podobné jako u tuberkulózy. Očkování proti tuberkulóze nechránilo děti proti tomu, že se jí nakazí, ale proti jejím těžkým průběhům. Jako byl třeba zánět mozkových blan. Tady je to velmi analogické. Dnes víme, kteří lidé se dostanou do těžkého stadia nemoci covid-19, začne se jim hroutit výstelka cév, dojde k onomu cytokinovému orkánu, kdy se jejich vlastní imunita otočí proti nim. Zároveň se jim začne hroutit i nervový a hormonální systém, to jde pak všechno dohromady a je to opravdu nebezpečné.

Dá se předem přesně odhadnout, u koho přijde těžký průběh?

V dubnu, poté co jsme sepsali dopis jedenácti lékařů Univerzity Karlovy (varující před následky vládních opatření proti koronaviru - pozn. red.), jsme seděli u pana rektora Tomáše Zimy, tak jsme se přesně o tom bavili. Já se věnuji převážně autoimunitním a systémovým poruchám a tam se odehrává něco podobného. Také se tam vyplaví ty cytokiny. Jediná možnost, jak to u těžkých případů zastavit, je dát jednorázově velikou dávku kortikoidů. Na to mi ale tehdy všichni citovali tehdejší oficiální anglosaské stanovisko, že u nákazy SARS Cov-2 jsou velké dávky kortikoidů kontraindikované. Důvod, proč to tak je, nikdo, nevěděl. Ale prostě to někdo v Americe napsal. Jiný způsob, jak to ale v těžké fázi zastavit, prostě logicky není. Po čtyřech měsících přišla studie z Velké Británie, která ukázala, že vysoké dávky dexametazonu, což je kortikoid, ale také třeba prednisonu nebo medrolu, jsou skutečně jedinými nejúčinnějšími léky v těžké fázi nemoci Covid-19, které vůbec můžou zabrat. Od té chvíle, kdy to v Velké Británii, Francii, ale hlavně ve Spojených státech napsali, tak se to akceptuje a používá v léčbě na celém světě.

To jsou léky, které máme běžně k dispozici?

Ano, jsou běžně dostupné. Je to v těžké fázi samozřejmě dramatický stav, ale těmito kortikoidy je ovlivnitelný. Pak je tady lék remdesivir, který vyvinul ve firmě Gilead Čech Tomáš Cihlář. Firma Gilead nám první dávky věnovala a pak remdesivir nakoupila Evropská unie. Jeho použití měl od začátku na starosti pan doktor Balík ve Všeobecné fakultní nemocnici. To je fajn kluk, který tomu opravdu rozumí.

Právě on mluvil už na jaře i o využití kortikoidů u těžkých případů.

My jsme s Pavlem Kolářem už na jaře, v tom prvním textu pro Seznam, psali o potřebě vytvoření kolektivní buněčné imunity. Nenapsali jsme promoření společnosti. To pak později použil až současný ministr zdravotnictví Roman Prymula.

Už druhý den to pod obrovským politickým a mediálním tlakem stáhl a názorově otočil.

My jsme už tehdy upozorňovali na dvě základní věci, jak epidemií koronaviru projít. První je vytvoření kolektivní buněčné imunity. Druhá vyhledat opravdu všechny rizikové lidi. To není dané jenom věkem, ale především onemocněními. Možná to bude znít trochu kacířsky, ale covid-19 můžeme charakterizovat jako oportunní infekci. To je infekce, která zasahuje jen lidi, kteří trpí nějakou vážnou nemocí. A jako s takovým se s ním musíme naučit nakládat a žít. Je to stejné jako třeba u cytomegaloviru (herpetický virus, který způsobuje opar, pásový opar nebo neštovice - pozn. red.). Když se u kohokoli udělají paměťové protilátky IgG na cytomegalovirus, tak téměř u každého vyjdou. To ukazuje, že se s tím virem potkal, ale nevyvolal u něho žádné projevy onemocnění. Kdyby se u řady lidí udělal PCR test, výtěr nosu a krku na cytomegalovirus, což se vůbec nedělá, tak se tam nějaký najde. Ale ten člověk není považovaný za infekčního. Za nemocného je považovaný tehdy, když má těžkou poruchu buněčné imunity. Když má třeba leukemii. Když dostává cytostatika proti rakovině. Virus pak u něho může vyvolat těžký stav. Lidé si určitě ještě vzpomenou na někdejšího ministra Josefa Luxe, který bojoval s leukemií a nakonec jí podlehl. Myslím, že ta paralela čím dál víc povede k tomu, že na koronavirus SARS Cov-2 budeme nahlížet jako na cytomegalovirus. Jako na oportunní infekci, která je skutečně nebezpečná pro lidi, kteří jsou vážně nemocní. A není nijak nebezpečná pro zdravé, bez vážných poruch. Doufejme, že SARS Cov-2 skončí jako jeden z těch čtyř koronavirů, které už tady tisíce let cirkulují a způsobují běžné nachlazení. A kupodivu pravděpodobně tyto koronaviry jsou schopné produkovat buněčnou imunitu proti tomuto novému koronaviru. Což je zajímavé.

Co způsobují ty další čtyři koronaviry? 

Běžné nachlazení. Takové, že mu člověk většinou ani moc nevěnuje pozornost. Pobolívá vás v krku. Den dva máte teplotu.

Vy si myslíte, že s tímto čínským koronavirem SARS Cov-2 to skončí stejně?

Běžná populace bude mít díky buněčné imunitě čím dál větší schopnost se bránit. Vážné průběhy se objeví jen u těch skutečně vážně nemocných. My už jsme s Pavlem Kolářem na jaře navrhovali, aby se ve spolupráci s praktickými lékaři a ambulantními specialisty vytipovali ti lidé, kteří jsou pravděpodobně skutečně rizikoví. To jsme odhadovali tak na 500 tisíc lidí. Já bych ze své ambulance dal ty lidi dohromady ani ne za hodinu. To by každý doktor udělal raz dva.

Jak je poznáte?

Jsou to lidé, kteří mají porušenou buněčnou imunitu. Ti nebudou schopni na koronavirus adekvátně zareagovat a hrozí u nich těžký průběh.

Ten by ale mohli mít i z těch dalších čtyř koronavirů?

Ano. U nich hrozí i vážný průběh chřipek a dalších virových infekcí.

Podle čeho je poznáte? Podle těch známých komorbidit, jako je cukrovka, nadváha, vysoký tlak, autoimunitní onemocnění?

Poznám to z jejich diagnózy, kterou znám. Stejně jako já to jednoznačně pozná u svých pacientů každý praktik. A tyto lidi je potřeba chránit. Švédům se stále vytýká těch více než pět a půl tisíce mrtvých ve Stockholmu. Ale to byla lidská chyba. Oni dělali sociálně demografický průzkum každého domu. Řekli si, kde ti lidé pracují, kdo z nich by mohl být rizikový. Proto, že pracuje třeba právě v domově seniorů nebo v nemocnici. Sledovali, jestli se kolem nich nějak nezačíná infekce objevovat. Ze zcela kompetentních míst vím, že tam byl jeden člověk na magistrátě ve Stockholmu, který při tom sociálně demografickém průzkumu zapomněl na dvě sídliště. Je to hrozné, ale byla to prostě lidská chyba. Selhání lidského faktoru, nikoli švédské strategie kolektivní imunity. On ta dvě sídliště vůbec neprověřil. Nezjistil, kde ti lidé pracují. Bohužel tam žilo asi pět lidí, kteří pracovali se seniory. Švédové mají péči o ně hodně integrovanou, nejsou v žádných velkých domovech důchodců. Mají hodně propojené sociální, zdravotní, rehabilitační služby pro seniory přímo u nich doma. A těchto pět lidí z těch dvou neprověřených sídlišť objíždělo každý den jako sociální pracovníci ty staré lidi. Bohužel to byli superpřenašeči. To jsou lidé, kteří mají větší tendenci přenášet virus. Oni sami nemusejí mít vůbec žádné příznaky.

Jak se pozná superpřenašeč?

Bohužel jedině takhle. Tím, že nakazí spoustu lidí, přestože sám žádné příznaky mít nemusí.

Pozná se to podle virové nálože, kterou šíří?

Ano, ale to bych ji u něho musel cíleně měřit. U běžných testů se to nedělá. Kdybych začal mít u někoho podezření, že může tím superpřenašečem být, tak bych u něho změřil virovou nálož. Většina dětí jsou de facto superpřenašeči. Superpřenašeč má tak dobrou imunitu, že sám sebe neohrozí, ani když má vysokou virovou nálož, ale je nebezpečný pro rizikové osoby ve svém okolí. Přesně to bylo těch stockholmských pět superpřenašečů, kteří virus rozšířili mezi rizikové lidi, o které pečovali. Navzdory tomu Světová zdravotnická organizace označila ten švédský systém jako dlouhodobě udržitelný pro život s koronavirem.

I vy tu švédskou cestu považujete za udržitelnou strategii života s koronavirem? Když odhlédneme od té lidské chyby.

U těch, kdo přicházejí do styku s ohroženými lidmi, je potřeba dělat pravidelně testy. A změřil bych i tu virovou nálož. Tohle plošné testování, o jaké se teď snažíme, kdy se lidé tlačí ve frontách a výsledky se dozvědí nejdřív za dva dny, to mi opravdu nepřipadá udržitelné.

Udržitelný život s virem je podle vás vytipovat velmi pečlivě těch asi 500 tisíc ohrožených. Ty pečlivě chránit. Jinak vůbec nic a nikoho neomezovat a nechat normálně žít. My jsme ale jediná země v Evropě, která zavírá vysoké a střední školy.

Já vůbec nechápu to zavření středních škol. Dnes se tvrdí, že ta buněčná imunita už se vyskytuje u téměř sta procent lidí. To jsou nejen ti, kdo to prodělali. Ale jsou to také lidé, co byli v minulosti v kontaktu s těmi čtyřmi banálními koronaviry, co způsobují nachlazení. Ty tady cirkulují a dokážou také udělat zkříženou reakci. Udělají úplně stejný záznam na tom T lymfocytu (aktivuje imunitní systém, pozn. red.). To funguje podobně jako protilátka. (Doktor Svoboda předvádí, jak funguje imunitní reakce na plyšovém modelu, který vypadá jako dětská hračka. Ukazuje, jak se virus zastavuje před buňkou, označí ji, že se s ní setkal, ale neohrozí ji.). Lidé mají pocit, že protilátka něco udělá. Neudělá nic, jen buňku označí a ona si ji pamatuje. To je ta buněčná imunita.

Dá se poznat, kdo ji má? 

Je to akorát složitější. Ale na úrovni Akademie věd se to dá bez problémů testovat.

Takže kdyby stát chtěl, mohl by přes praktické lékaře a ambulantní specialisty přesně vytipovat ohrožené lidi. A nechat zároveň otestovat, kdo má buněčnou imunitu a může bez jakýchkoli omezení normálně fungovat. A když se nakazí, nic vážného mu nehrozí.

Tohle přesně jsme s Pavlem Kolářem napsali už 4. dubna. Chce to jen používat základní imunologické myšlení. Vidět, že ten virus zasahuje lidi, kteří mají z nějakého důvodu problém s imunitou.

Ty rizikové faktory jsou cukrovka, nadváha, vysoký tlak?

U té cukrovky je to složitější. Poslední světový diabetologický kongres došel k závěru, že diabetes jako takový sám o sobě není rizikový faktor. To vím od profesora Štěpána Svačiny, který na tom kongresu byl. Tím rizikovým faktorem je dekompenzovaný diabetes. Metabolický syndrom a nadváha ty rizikové faktory jsou. Když jimi někdo trpí, má v podstatě v těle chronický zánět. Hypertenze, vysoký krevní tlak, je tím rizikem taky. Není to ale každý s vysokým tlakem. To jsou ty rizikové faktory hypertenze druhého a třetího stupně. Lidé po infarktu nebo nějakých mozkových příhodách. Kdy oběhově ten člověk celkově má málo ATP, ten adenosintrifosfát, to je základní zdroj energie. Koronavirus do toho přímo zasahuje. Ten lék remdesivir zasáhne právě do tvorby ATP v té buňce, protože dá falešné písmenko do toho RNA. Ale nezastaví se to jako u viru HIV přímo v tom místě, protože na to by ty kontrolní enzymy, které to opravují, okamžitě přišly. Zastaví to o tři písmena dál. To ty enzymy už nepoznají. Výsledek toho je, že se přestane tvořit ATP, zdroj energie pro tu buňku. A ta umírá.

Jak se dá testovat buněčná imunita?

Ten test je úplně jednoduchý. Dělá se z krve. V Praze je kolem padesáti laboratoří, které jsou to schopny dělat. Na to nepotřebujete ani žádné laboratoře Akademie věd. Když tady teď napíšu papír, zítra naberu pacientovi krev a pošlu do laboratoře, tak to pozítří budu vědět.

Proč to státy nedělají? Proč nevytipují ohrožené, nechrání je a u ostatních jen jednoduše z krve neotestují buněčnou imunitu?

Kdyby se od začátku u lidí z ohrožených skupin, pokud už se nakazí, dělaly pečlivé rozbory T lymfocytů, bylo by velmi rychle vidět, že začíná problém, a dalo by se rychle zasáhnout. Zatím se dělá jen to, že pokud má někdo pneumonii, je covid pozitivní a má nižší celkové leukocyty, tak se říká, že už má být v blízkosti jednotky intenzivní péče.

To už je zbytečně pozdě, ne?

Kdyby se na začátku u rizikových nakažených udělalo vyšetření na úroveň lymfocytů, tak se dá zasáhnout mnohem dřív. U rizikových pacientů jsem při pečlivém rozboru krve od začátku předpokládal, že budou mít těžký průběh.

Proto se říká, že u těch těžkých průběhů je kritický šestý den od propuknutí příznaků?

Šestý až osmý den.

Proč se ty rozbory hned od začátku nedělají?

To je složitější. Teď je říjen 2020. Přesně před dvaačtyřiceti lety, v říjnu 1978, jsme s paní profesorkou Terezou Fučíkovou založili první imunologickou ambulanci v Československu. Neměli jsme tehdy ani sestřičku. Na Karlově náměstí jsme měli takový kamrlík pod schody. Hned od začátku jsme k tomu hned udělali takový pedagogicko-klinický seminář. Takže se diagnózy pacientů rovnou probíraly s doktory, kteří o to měli zájem. Imunologie nebyla samostatný obor, ale součást interny. Byla spojená s hematologií, protože to je rub a líc stejné mince. To je strašně důležité a nikdo to nechce slyšet.

Proč to nechtějí slyšet?

Protože se to nastavilo tak, že imunolog se nemůže uživit. Že to pojišťovny nejsou schopny platit. To jsou vyšetření na čtyři hodiny a pojišťovna vám za to dá tři stovky. Takže se imunologie spojila s alergologií. Když tam má doktor deset alergiků se sennou rýmou. Tak ty naseká po deseti minutách. V zahraničí se tomu dává větší pozornost. Třeba ve Francii, kde jsem pracoval, je imunologie spojená přímo s internou. Naše spojení imunologie a alergologie je nešťastné.

7. října 2020