Českou republiku nadále svírá pandemie koronaviru. V počtu mrtvých na milion obyvatel patříme mezi nejhůř postižené země na světě a tempo očkování se rozbíhá jen pomalu. Do toho chybějí vakcíny. Podle imunologa a alergologa Vojtěcha Thona dělali vládní představitelé jednu chybu za druhou a uvrhli zemi do zmaru. Řada lidí zemřela úplně zbytečně, stát nedokázal ochránit rizikové skupiny. Cesta z uzávěry společnosti podle profesora Thona vede přes rychlé vyočkování první dávky vakcíny.

Do 31. března probíhá vaše studie protilátek v populaci. Co přesně je jejím cílem? Jakým způsobem probíhá?

Studie je zaměřena na vyšetření paměťových protilátek u konkrétního člověka. Získáme tím i poznatky o tom, jak to vypadá s protilátkami i v naší populaci, a taková informace pak může mít pro naši společnost velký význam. Lidí, kteří se účastní a ještě stále se mohou přihlásit do studie do konce března, jsou až desetitisíce. Projekt byl vytvořen ve spolupráci se Zdravotní pojišťovnou Ministerstva vnitra ČR, která svým pojištěncům z velké části sponzoruje vyšetření. Nejde pouze o jedno vyšetření, v jedné chvíli a v jednom bodě – hladina protilátek je sledována průběžně, takže za půl roku proběhne druhé vyšetření a za další půlrok třetí. Tím pádem bude konkrétní člověk vědět, jakým způsobem se u něho vyvíjí imunitní odpověď přesně na infekci virem SARS-CoV-2. S tou se mohl setkat z vnějšího prostředí jen s mírnými příznaky, případně už by měl danou infekci spojenou přímo s onemocněním covid-19 nebo mohl být naočkován. V posledním jmenovaném případě by studie ukázala, jakým způsobem se udržuje imunitní odpověď po vakcíně. Lidé se totiž s infektem opakovaně setkávají nezávisle na tom, zda už byli dříve nakaženi nebo očkováni, tudíž může docházet k dalšímu posilování imunity ve smyslu paměťové odpovědi na úrovni protilátek. Podotýkám, že jde o kvalitní laboratorní vyšetření ve spolupráci s Asociací laboratoří QualityLab, které mají po celé zemi mnoho poboček. Naopak rychlé protilátkové testy mohou udávat falešné výsledky včetně negativity, na základě těch vyhodnocovat nemůžeme. Vše je tedy připraveno takovým způsobem, aby se zájemce opravdu dověděl, zda je, či není chráněný.

Ukázaly předběžné výsledky, kolik lidí si vytvořilo protilátky po kontaktu s novým koronavirem?

První odběr bude končit 31. březnem, tudíž nemůžeme výsledky ještě vyhodnotit takto napřímo. Nicméně studie začala loni na podzim. Již do konce roku jsme orientačně zaznamenali vysoký nárůst specifických paměťových protilátek, a to u jedné třetiny pozitivních lidí, kteří se do zmíněné studie přihlásili. Tyto protilátky se měří ze séra, což znamená reakci imunitního systému na úrovni celého organismu. Přitom onemocnění covid-19 prochází do našeho organismu přes sliznice dýchacího traktu. Pro úplnost – nejprve se aktivuje slizniční imunitní systém a teprve poté může přijít odpověď systémové imunity. Pokud daná osoba zareagovala pouze slizniční imunitou, nemusela si tu systémovou ještě nutně vytvořit, čili v populaci můžeme mít daleko více lidí, kteří se setkali s infekcí novým koronavirem, jsou chráněni, ale stát s nimi nepočítá.

Chápu tedy správně, že nemalá část populace se již dostala do kontaktu s koronavirem, ale v praxi neonemocněla covidem-19?

Chápete to správně. Musíme zde velmi dobře rozlišit mezi infekcí virem, v tomto případě novým koronavirem s označením SARS-CoV-2, a mezi onemocněním, které označujeme jako covid-19. Rozdíl je velmi podstatný, protože ten, kdo je infikován, ještě nemusí být nutně nemocný. Infekce se chová v podstatě jako oportunní, čili nemusí být silná. Někteří lidé mohli mít pouze mírné průběhy infekce jako takové, nemuseli ale ani rozeznat, že šlo o SARS-CoV-2, tím pádem případ nepřešel do onemocnění covid-19. Také tito lidé si mohou vytvářet imunitní obranu. To je důležité jak pro ně, tak pro celou populaci, protože následně brání dalšímu přenosu viru.

To už je ale potenciálně velká skupina lidí, která si vytvořila aspoň částečnou obranu, aniž to zaregistrovala. Takže je také do určité míry i méně riziková pro své okolí?

Naprosto jednoznačně. Oni si totiž nevytvářejí jen protilátky, ale také takzvanou buněčnou specifickou imunitní odpověď. Vše přitom začíná na úrovni nespecifické imunity slizničního imunitního systému. Ten je oddělený od celkové imunity organismu, ale může s ní spolupracovat. Přítomnost protilátek zjišťujeme zmíněnými testy – a člověk, který je už chráněný, v tu chvíli nepotřebuje ani vakcínu. V danou chvíli fakticky virus nepřenáší, neboť pokud se vyvinuly protilátky, musela se vyvinout i buněčná paměťová odpověď na úrovni slizniční imunitní odpovědi.

Zbývá tedy prioritně naočkovat méně osob, než se původně myslelo? Pokud máme v populaci lidi, kteří nepotřebují spěchat na vakcínu, nemusíme se hnát za oficiálním cílem naočkovat šest milionů dospělých k dosažení kolektivní imunity a místo toho bychom dali vakcínu těm, kteří si dosud nevytvořili žádné protilátky.

Ano, to je přesně věc, která se měla provést od začátku a hned, kdy byly vakcíny k dispozici, tedy od 6. ledna, jakmile byla schválena druhá vakcína od firmy Moderna. Okamžitě jsem dal všem institucím na vědomí správný imunologický přístup, ke kterému přistoupila Velká Británie a následně třeba i Kanada – naočkovat první dávkou rizikové lidi, kteří nejsou chráněni. V současné době jedna dávka všech vakcín, které máme k dispozici, začíná účinkovat tři týdny po aplikaci. Už ta první stačí, aby klinicky chránila lidi před těžkou formou covidu-19, nemusí potom do nemocnice, neumírají. A to je zásadní. Tak by se mohla otvírat společnost okamžitě, respektive po třech týdnech od naočkování nejrizikovějších. Jenže česká vláda na výzvu nereagovala, tento postup začala doporučovat až nedávno a nedokonale. Ale to už jsme promarnili dva měsíce. Nevyužili jsme příležitosti, proto jsme se dostali do tohoto zmaru. A u britské mutace víme, že se šíří, i když jsme všichni uvězněni v okresech. Čili to hlavní, co chrání, je opravdu první dávka. Pokud je podána druhá dávka s delší prodlevou, u všech dostupných anti-SARS-CoV-2 vakcín klidně tři měsíce, mají ještě lepší bezpečnostní i imunnogenní profil. Vůbec nemusíme vyočkovávat tolik dávek najednou, klíčové je zaměřit se na ty, kteří jsou v riziku. Za tři týdny bychom je měli ochráněné a celá společnost by se mohla otvírat. Dostali bychom se do situace, že i ten minimální přenos daný superpřenašeči by byl v podstatě „upomínající dávkou“ pro ty, kteří byli naočkováni. Vakcína brání rozšíření viru v organismu, to znamená brání virémii. Ale je tu zásadní rozdíl. Vakcína do svalů aktivuje celkový imunitní systém. Jde o systémovou imunitní odpověď mimo sliznice, jako je tomu například v případě očkování proti klíšťové encefalitidě. Jako imunologové jsme schopni vytvořit kombinaci účinků slizniční a systémové imunity, zajistit ochranu člověka a pomoci snížit celkový přenos SARS-CoV-2 viru.

Takže jednou z možností je lidi naočkovat první dávkou a po třech týdnech, až získají jednu vrstvu ochrany, si „doskládat“ imunitu přirozenou infekcí?

Nepochybně k tomu i dochází, ale tady musíme být velice obezřetní. Fakticky jsou lidé chráněni po klinické stránce proti těžké formě onemocnění až od třetího týdne. Proto se nesmíme nechat uchlácholit, jako se to stalo v Izraeli. Lidé, kteří byli naočkovaní, se v podstatě chovali, jako kdyby už bylo všechno za nimi. A najednou se zjistilo, že první dva týdny po vakcinaci stoupla infekčnost v této populaci na dvojnásobek oproti té běžné, která nebyla ještě očkována. Pokud by situaci vyhodnocoval amatér, mohl by říct, že vakcína vedla ke zvýšení infekčnosti na dvojnásobek, a neřekl by to správně. První dávka začíná fungovat sama o sobě tak, že se imunitní systém rozvíjí ve své obraně. Moderní vakcíny jsou nadané tím, že vyvolávají nejenom protilátkovou, ale právě i buněčnou odpověď. Jiné vakcíny toho běžně nejsou schopny, musely by být „živé“. Současné schválené přípravky nepoužívají živý virus, jsou tedy vhodné a bezpečné i pro lidi, kteří mají poruchu imunity. Zároveň tyto vakcíny vyvolávají buněčnou imunitní odpověď, jako kdyby byly živé. V tom je jejich nesmírný přínos. Tím pádem ale musíme brát v potaz určitou reaktivitu a dávat si na ni pozor. Bohužel jsme nuceni očkovat během pandemie, za normálních okolností přitom probíhá vakcinace dřív, než se člověk dostane do kontaktu s infekcí. Zde se nám to kombinuje, očkujeme v momentě, kdy je virus všude kolem. I to může vést k situaci, že zpočátku můžeme vysledovat zvýšený počet nežádoucích účinků, i když se možná statisticky nemusí jevit, že jsou spojené s vakcínou. Ten vztah tam tímto skrytým způsobem být může, proto musíme být velice opatrní a případně patřičně premedikovat pacienty, kteří jsou rizikoví, postupovat individuálně.

A koho přednostně očkovat? V posledních měsících se prioritní skupiny významně promíchaly, cíle jsme nedosáhli ani u jedné. Spousta seniorů nad 70 let stále čeká na termín. Zároveň se očkují učitelé, policisté a hasiči. Chronické nemocné mimo strukturu praktických lékařů pustila vláda až po nich. Není to špatný směr?

Samozřejmě, očkování má být zacíleno na ty, kteří jsou v riziku, tedy mají další onemocnění, tzv. komorbidity. Věk jako takový rizikem není, komorbidity ale obecně přibývají s vyšším věkem, tudíž se dá říct, že starší lidé by měli být dřív očkováni. To je jistě správně. K tomu ale u nás od začátku nedošlo. Ani v současné době, kdy dáváme tento rozhovor dohromady, ještě velká část lidí nad 65 let naočkována není, přestože být měla. Prioritou by se měly stát také osoby s nadváhou, to je jeden z nejrizikovějších faktorů pro těžký průběh onemocnění covid-19. Dále ti, kteří mají i další prozánětlivé stavy, kardiovaskulární onemocnění anebo nekompenzovaná metabolická onemocnění. Čili zde nehraje roli věk, ale rizikovost daná komorbiditami. Tady leží priority, jejich ochrana před těžkými formami nemoci znamená, že nebudou vyžadovat nemocniční péči. Po nich se mohou postupně otvírat další skupiny lidí. Když se to vše začalo mixovat, že najednou byli naočkováni i lidé, kteří dělali úřednickou práci a vůbec nepřišli s pacienty do styku, to jistě nebyl nejvhodnější krok. Ti, kteří měli dostat vakcínu, jež byla v dané chvíli k dispozici, se jí potom ani nedožili. Jsou mrtví, zcela zbytečně. Pokud bychom očkovali rizikové, jak jsem to všem ihned po Novém roce dával na vědomí k dispozici i písemně, včetně všech ústavních činitelů, mohli jsme být tam, kde je dnes třeba Velká Británie.

Dočkal jste se na své doporučení vůbec nějaké reakce ze strany vlády, jejích institucí?

Z jejich strany bylo příznačnou reakcí mlčení. Nakonec jsem se dověděl, že Česká vakcinologická společnost vydala doporučení, která vesměs kopírovala, co jsem doporučil už v lednu – tedy větší prodlevu mezi první a druhou dávkou, jako jsou například tři měsíce u AstraZeneky, avšak to platí i pro ostatní vakcíny. Kanada přistupuje správně k intervalu tři až čtyři měsíce u všech vakcín a chrání obyvatelstvo. Jednoznačné výsledky z Anglie a Skotka byly zveřejněny 1. února, my jsme o nich věděli i dřív. Na ně bylo reagováno až o tři týdny později a potom trvalo další týdny, než bylo vydáno doporučení, že se má tímto způsobem očkovat. A přesto odpovědní činitelé našeho ministerstva zdravotnictví tak nečiní. Tato prodleva ale znamená naprosto zásadní odborné pochybení, s nejvyššími možnými následky, kdy došlo a dochází k úplně zbytečným úmrtím a uzavírání společnosti, kdy jsme všichni prakticky vězni v okresech.

Ti, kteří nemoc prodělali, nemusejí tedy spěchat s očkováním. Jak dlouho ale „přirozené“ protilátky vydrží? Moje známá měla během těhotenství téměř bezpříznakový průběh nemoci covid-19. Po třech měsících ale znovu onemocněla a průběh byl už o poznání těžší. Co se stalo?

Zde hraje roli řada dalších kofaktorů a koincidencí. Otázka je, jakou variantou se člověk nakazí i v jakém množství, vše je totiž také otázkou velikosti virové dávky. My se můžeme infikovat stále a opakovaně, ale záleží na tom, kolik toho v infekční dávce dostaneme, i to má vliv na průběh. Kdokoli, kdo bude po prodělaném onemocnění a dostane se do styku třeba s mnohonásobně větší infekční dávkou, může mít samozřejmě další problémy. To platí i pro jiné infekce. Při styku s dalšími variantami viru může dojít také ke změně antigenní struktury. Existuje rovněž fenomén, který se v experimentálních situacích při studiu SARS-CoV-2 (i jiných infekcí) může uplatňovat, a to je ADE (antibody dependent enhancement). Může se stát, že si vytvoříme protilátky, které ale nejsou přímo neutralizační, tudíž místo toho, abychom byli ochráněni proti infekci, ji můžeme v našem organismu ještě víc roznést. Průběh tak může být daleko těžší, rychlejší a horší. Je také otázka, zda skutečně všechna předchozí onemocnění byla prokázána jako covid-19, tj. zda byla potvrzena PCR reakcí. Může jít i o jiné virové nebo respirační infekce, pak se uvažuje klinicky, že nemuselo jít o „opakovaný covid“.

Jak s kartami zamíchají mutace? U vakcín se zatím zdá, že na ně fungují, třebaže v o něco menší míře. Nemůže se ale stát, že se objeví varianta, která by vyžadovala přeočkování?

Ano, proto je velká chyba, že v ČR došlo v populaci k rozvinutí tak vysoké virové nálože. Čím větší je, tím víc se dokáže virus jako partikule replikovat a tím spíš dojde také k dalším mutacím. Ty vznikají na principu pravděpodobnosti, převažují varianty, které se pro virus jeví jako výhodné, třeba díky rychlejšímu šíření. Například britská mutace, kterou jsme v současnosti schopni charakterizovat, byla právě nalezena tím, že Britové se dokázali perfektním způsobem semknout a sekvenovat v podstatě desítku procent všech zachycených infekcí ve Velké Británii. Tím pádem se zjistilo, že se šíří nová mutace, o které se dřív nevědělo. To se může stát i kdekoli jinde. My vidíme, že třeba i další mutace – jihoafrická, brazilská, případně ty, které jsou ve Spojených státech – mají mnohdy obdobný charakter, přestože vznikly a byly charakterizovány na různých místech světa. Existuje určitá pravděpodobnost, že varianta, která je výhodou pro virus, se začne nějakým způsobem šířit, postupně se stane v dané oblasti dominantní a zastíní původní verzi. Tím se tedy může posouvat situace v rámci imunity, což je velmi nepříjemné. I to je důvod, proč jsme měli očkovat první dávkou už v lednu. Věděli jsme, že se tato verze mutace šíří, měli jsme všechny informace z Velké Británie, avšak nikdo z odpovědných činitelů na to nebral zřetel. Je velký rozdíl, jestli jste nejdříve infikován a pak se bráníte v rámci aktivní imunizace, anebo projdete aktivní imunizací a pak dostanete infekci, třebaže se setkáte s trošku odlišnou antigenní strukturou. Organismus bude do určité míry připraven. Začne se proti ní chránit a nemůže pak u mnoha případů přejít do té těžké formy nemoci. Odpovědní činitelé udělali zásadní chyby na úrovni státu a samospráv s důsledky tisíců zbytečných úmrtí obyvatel ČR, vakcinace je v podstatě organizačně neodborně připravená a není ani nyní vůle to napravit.

Nejsme ale sami, obdobně se rozhodly i další členské státy Evropské unie. Proč jsme se nevydali cestou očkovacích premiantů, jako je zmiňovaná Velká Británie?

To je nepochybně otázka na vládu. Za mě je to proto, že se nepostupuje odbornou cestou, neřídíme se evidence-based medicine (EBM), kdy ve Spojeném království došlo ke čtvrté fázi klinické studie v podmínkách reálného života, a to s vyhodnocením víc než 25 milionů vyočkovaných prvních dávek u všech vakcín a druhá dávka je u všech vakcín podána správně za tři měsíce. Výrobce vakcíny dělá vše pro to, aby se vakcína schválila a aby se dokázalo, že je bezpečná, to je naprosto v pořádku. Je ale třeba si uvědomit, že neříká, že tu jsou i další cesty, jak vést vakcinaci, a že ty možnosti mohou být ještě lepší. Je potřeba, aby na to poukázali vědci s letitými zkušenostmi, u nás i s odkazem na českou tradici. Byli jsme očkovací velmocí a mohly se od nás učit i další země. Místo toho ústavní činitelé zareagovali pozdě, ignorovali informace, které jsme zavčas měli k dispozici, neočkovali se ihned rizikoví jednou dávkou, vakcíny ležely ve skladech atd. Prostě chyba za chybou. Navíc se postupovalo podle toho, co řekla farmaceutická firma v rámci jakéhosi doporučení, které ale neodpovídá tomu, jaké jsou nejmodernější vědecké poznatky a že máme možnost podat druhou dávku i kdykoli později. Základ je stále stejný. Současné vakcíny proti covidu-19 dokážou třetí týden od podání chránit proti těžké formě onemocnění, a to je věc, která pak otvírá společnost ve smyslu zdravotnictví, ekonomiky a záchrany životů jedinců. Zde ale o životy lidí evidentně nešlo.

V minulosti jste zmínil, že situace kolem covidu-19 i očkování je zpolitizovaná. Co jste tím myslel?

Právě to, že se s pandemií bojuje neodbornou cestou. Možnosti máme, ale nevyužíváme je. Kolegové z Velké Británie žasnou, že se v Evropě postupuje tak špatným způsobem. My jsme přece odborně přesně věděli, že chrání už první dávka, a odpovědní činitelé státu zas nesprávně neodborně říkali, že chrání až ta druhá dávka, že se musí podat co nejrychleji po třech týdnech. To je naprostá nepravda. Jde jen o doporučení farmaceutických firem dané tím, aby se dokázalo, že jsou jejich očkovací látky dost účinné při rychlém schvalování registrace. Ony jsou přitom ještě účinnější, než si daní výrobci mysleli. Původně se vyvíjely s jednou dávkou, to vidíte třeba u nedávno schváleného přípravku od firmy Johnson & Johnson. Můžou si pomoct i tou druhou dávku, aby zesílili další efekt. Do budoucna budeme moci kombinovat i vakcíny, které budou připraveny klasickým způsobem. Zajistí se tím ještě širší odpověď, a to nejen proti povrchovému „spike“ proteinu, ale také proti dalším částem koronaviru. Tím pádem budou daleko lépe nachystané proti dalším případným mutacím. To už jsme ale opět o tři kroky dopředu. Otázka nyní je, jak překleneme tu krizi, do které jsme se zbytečně dostali a v níž zbytečně umírají lidé.

Co ještě můžeme jako společnost udělat? I když je pro spoustu lidí pozdě?

Je lépe pozdě než nikdy. Je třeba očkovat první dávkou ty nejrizikovější a nepodávat druhou tak rychle po první. Všechny typy vakcín fungují obdobným způsobem, co se týče rozvoje buněčné i protilátkové imunity, to je věc, kterou ukázala právě Velká Británie. Mají prakticky vyřešeno – naočkovanou rizikovou část populace i dle věku, nyní jen postupují do nižších věkových hladin.

Čili nadále závodíme s časem a musíme očkovat.

Jakmile se podaří naočkovat všechny rizikové první dávkou, tak v podstatě je každý po třech týdnech chráněn před těžkým průběhem nemoci. Přenos viru bude přerušován postupně, vakcína nedokáže úplně zamezit šíření, ale podstatným způsobem mu zabraňuje. Zmenšovat se bude i virová dávka. Kolektivní imunita při současné situaci, kdy se ukázaly nové varianty, nastane asi s 80 procenty celého obyvatelstva. Té ale můžeme dosáhnout právě i tím, že řada lidí prošla přirozenou infekcí – jak jsem zmínil již dříve, podle hrubého odhadu je to minimálně jedna třetina populace, možná ještě víc. Naopak bychom neměli očkovat ty, kteří už infekci měli, to taky byla chyba vládních činitelů. Bylo to plýtvání vakcínami a ještě do toho měli daní lidé vedlejší nežádoucí účinky, úplně nadbytečně, včetně poruch krevního srážení z důvodů rozvoje imunokomplexové reakce. Po imunologické stránce víme naprosto jasně, že vakcíny, které vyvolávají protilátkovou a především buněčnou odpověď, můžeme podávat s větším odstupem. To je základní imunologický princip. Ale ti, kteří to zde řídí, jej neznají. Nebo nechtějí respektovat.

Máte osobní predikci, kdy znovu otevřeme společnost? Na jaký milník čekáme?

Počet záchytů nových pozitivních případů kvalitními testy, u kterých máme jistotu, že nehrozí falešná negativita, by se měl pohybovat pod pěti procenty, nikoli na třiceti procentech. Teď myslím PCR testy. Pokud do toho započítáme metodiku jiných testů, tam se to může statisticky setřít, na což je potřeba dát při interpretaci také pozor. Jako imunolog říkám, že je potřeba být před virem o několik kroků a týdnů napřed, a ne naopak reagovat se zpožděním, což se děje u nás. Prohráli jsme všechno, co jsme mohli. Nakupoval se čas, aby byly dostupné vakcíny. A když byly vakcíny, tak se čas úplně promarnil. Dostali jsme se do situace s nesmírně enormní komunitně se šířící virovou náloží. Ti, co tehdy hlásali, že se strategie očkování měnit nebude, ji až nyní mění částečně a opět nedostatečně, když je už pozdě a kdy virus sám převzal režii šíření, včetně nových variant.

A v tom jsme zaspali.

A v tom jsme zaspali. Přitom jako vědci spolupracujeme mezinárodně, včetně Světové zdravotnické organizace (WHO) na preventivním boji proti infekčním onemocněním. Zde je stopa české imunologické školy nepřehlédnutelná. Mohli jsme ostatním ukázat cestu. Místo toho stát postupoval tak, že jsme kopírovali nesprávné a nedokonalé postupy od jiných států, které také nevěděly, co mají dělat.