S neurologem Martinem Bojarem o virech a fámách

Medicína je dnes nebývale radikální

S neurologem Martinem Bojarem o virech a fámách
Medicína je dnes nebývale radikální

Obsah dostupný jen pro předplatitele.
Přihlásit se můžete zde.

Pokud nemáte předplatné, nebo vám vypršelo, objednat si ho můžete zde.

Obsah dostupný jen pro předplatitele.
Předplatné můžete objednat zde.

Pokud nemáte předplatné, nebo vám vypršelo, objednat si ho můžete zde.

Profesor neurologie Martin Bojar, ministr zdravotnictví v letech 1990 až 1991, říká, že koronaviry tady s námi jsou dlouho a u nemoci COVID-19 je důležité, že je sexistická a ageistická, to znamená, že jde hlavně po starých mužích. Tam, kde jich žije hodně, jich také může hodně zemřít. Různé společnosti a kultury na to budou reagovat různě a různorodě se jich to dotkne. I u nás můžeme vidět, že to má svá specifika.

Pane profesore, hovoříme spolu ve druhém týdnu nouzového stavu, 24. března, a já vám položím inteligentní otázku: Jak to Česká republika zvládá?

Podle mého soudu je dobře, že se na začátku zvolila metoda suprese, potlačování, což odpovídá vážnosti situace i kulturně-sociálním specifikům země. Nám, myslím, je přece jen bližší ten vrchnostenský model rozhodování, protože na osobní zodpovědnost se příliš spoléhat nelze. Skandinávský přístup mi u nás připadá jako velké riziko. Tento přístup si mohou dovolit i díky tomu, že tam lidé žijí na mnohem větší ploše, takže třeba nějaké nařízení o povinném nošení roušek má smysl tak ve Stockholmu, ale ne na vesnicích nebo samotách. Když to na chvíli chtěl zvolit Boris Johnson, tak ho to málem stálo křeslo: mnohamilionové aglomerace s nahuštěnou populací, navíc zvlášť v přistěhovaleckých čtvrtích žijících opravdu velmi natěsno, vážně nejsou vhodné pro liberální přístup – zároveň by mě zajímalo, jak se to tam asi bude dodržovat.

Takže myslíte, že to v České republice probíhá plus minus tak, jak má?

Takhle bych to sice neřekl… Obecně si myslím, že lidé u nás jsou docela rozumní a disciplinovaní, na druhé straně tahle země strádá třicet let anomií. To jest neúctou nebo přímo nevůli dodržovat zákony. Vrchnost posloucháme, ale když se nikdo nedívá, tak si je ohneme podle svého. To máme my Češi nějak v sobě a projevuje se to na nejnižší i nejvyšší úrovni.

Co máte na mysli u té „nejvyšší úrovně“?

No třeba to, že Ústřední krizový štáb (ÚKŠ) byl jmenován úplně jinak, než jak by vyplývalo z jeho statutu. To pak vede k tomu, že se už teď mluví o tom, že se řada věcí udělala bez řádného právního rámce, což může mít značné následky a vést k zpochybnění legitimity celé věci, počínaje vyhlášením nouzového stavu. To provázel chaos a nedotažení diagnostiky na počátku. Nejdřív se říkalo, že všechno jede a že jsme výborně připraveni, pak se ukázalo, co všechno chybí. Trvalo hrozně dlouho, než se rozjelo testování, a dosud to neprobíhá, jak by mělo.

Jak je možné, že nebylo dost tak elementárních věcí jako roušky a jednoduché respirátory?

K tomu jen toto. V letech 1991 a 1992 jsem jako ministr zdravotnictví každé tři měsíce musel přijmout majora XY, který tam sloužil ještě za ministra Prokopce (Jaroslav Prokopec, ministr zdravotnictví 1971–1989 – pozn. red.) a měl jedinou roli, a sice že za mnou přišel a informoval mě, jak vypadají zdravotní mobilizační sklady. To byla daň – a zároveň dar – za naši účast ve Varšavské smlouvě a naši přípravu na válku, že existovaly polní nemocnice a výtečně vybavené sklady plné zdravotnického materiálu, které spadaly pod ministerstvo zdravotnictví. Z těchto skladů se pravidelně odvážely plné náklaďáky zdravotnického materiálu do nemocnic a znovu se do těch skladů navážel materiál čerstvý. Bylo to výborně logisticky vymyšleno a díky tomu se nemohlo stát, že by najednou byl nedostatek tak elementárních věcí jako roušky nebo respirátory. Byl to samozřejmě důsledek studené války a přípravy na válku, ale svůj smysl to, jak vidno, mělo.

Ale i na obecnější rovině to teď vypadalo, jako by svět byl úplně zaskočen.

Máte pravdu, ale ta materie, se kterou se teď potýká, je strašně složitá a ani pro odborníka není vůbec jednoduché se v tom vyznat. Data a informace, co přicházely – a stále chodí – z Východu i Západu, není jednoduché interpretovat. Úsudky, které z nich vycházejí, se navzájem často popírají, mnohé z nich jsou evidentně tendenční, vycházející z nespolehlivého počtu dat sesbíraného na malém vzorku. Nejsou korelovány jednoznačně na sociální skupiny a věk, i když se zdá jednoznačné, že to opravdu odnášejí především starší ročníky a muži. Je to asi první choroba po bezpočtu let, která je ageistická a také sexistická, tedy genderově vázaná.

V čem je sexistická?

V tom, že to odnášejí významně častěji muži. Hádejte proč?

Protože jsou životem zhuntovanější.

Ano, také. Ale hlavně imunita žen je obecně lepší. Příroda jim to tak zařídila, aby obstály v těhotenství, při laktaci a vůbec při péči o zachování rodu. Ale zase za to platí tím, že při setkání s infekcí jejich imunita přestřelí, vyrobí velké množství protilátek, které mohou vyvolat tzv. autoimunitní choroby. Ty postihují klouby, štítnou žlázu, slinivku, ledviny a také nervovou soustavu, takže ženy trpí třikrát častěji třeba roztroušenou sklerózou. Čili jejich obrana někdy přestřelí a látky, které by měly tělu pomáhat, začnou mandlovat některou jeho část. Ale obecně to mají ženy lepší. Míň pijí, míň kouří, více se pohybují, zvlášť od určitého věku se muž skoro přestává pohybovat, zatímco žena pořád ještě třeba něco dělá v kuchyni nebo různě šmejdí. Proto je na tom žena v pětašedesáti, sedmdesáti lépe než muž, zdravotně určitě. Muži umírají v průměru v celé Evropě o pět let dřív než ženy, průměrné dožití mužů je u nás teď 75 a půl roku. To je pořád o šest let méně než v Itálii. Těch šest let způsobuje, že u nás bude i dost nižší letalita čili smrtnost na COVID-19. Smrtnost na koronavirus je minimální. Ale když si představíte skupinu lidí nad osmdesát let, tak už je to číslo docela velké. A umírají proto, že mají špatné srdce, špatné plíce, vysoký tlak, cukrovku a takové věci. A pak je tady ještě jedna věc, díky které, myslím, ta čísla budou ve střední Evropě nižší než v Itálii nebo ve Španělsku. A to jsou vyšší standardy. Bydlení ve starých italských nebo španělských městech může být krásné, ale často je na úrovni 18. století. Malé kamenné pokoje, bůhvíjaká koupelna, kde si lidé myjí ruce u umyvadla, jak to bylo u nás v dělnických čtvrtích za první republiky, komunální záchod na chodbě. A život na dvorcích a v uličkách před domem. Pořád je to matriarchálně-multigenerační společnost, která se druží mnohem víc než u nás.

Ti šťastnější Italové. Přístavní město Bari, odkud pochází tento snímek, leží téměř 900 km daleko od Milána. - Foto: Profimedia.cz

To je právě to krásné. Ta nemoc vlastně likviduje poslední bašty starého pěkného světa lidské přirozenosti.

To ano, komunitní život je hezký, ale je spojen s rizikem, že když se něco takového přihodí, tak to jde mnohem rychleji. A první obětí jsou lidé nad osmdesát. U dětí to probíhá obvykle jako normální rýma. Ale ono to není vůbec nic nového. Už měsíc se píše, že koronavirus je něco úplně nového, ale není to pravda. Kdo se zajímá o infekce, ví, že už to tady bylo mnohokrát, před pár lety tu byly nemoci SARS a MERS. Akorát se na to netestovalo. Když to mělo lehký průběh, tak se řeklo, že to je adenovir nebo rhinovir, a byla to banální chřipka. Když to trochu víc bouchlo, tak se řeklo, že je to pravá chřipka čili influenza. A teď ještě další malér. Když křehké a méně odolné seniorky a hlavně seniory připojíte v relativně dobrém stavu na ventilátor a nepodaří se včas ventilaci ukončit, tak obvykle u padesáti procent nastávají závažné komplikace. Čili je to obrovský logistický a medicínský problém a data vedou ke zkratkovitým závěrům. Pak se píše, že COVID-19 nebo koronavirus je masový vrah, přitom u nás rok co rok za naprostého nezájmu veřejnosti a médií umírají dva až tři tisíce lidí na chřipku.

A proč se stalo, že se celý svět dobrovolně vyřadil z provozu?

Tomu taky moc nerozumím. Ta nemoc je ageistická, což je velmi znepokojivé: osmdesáti až pětaosmdesáti procentům to nic neudělá, ale může to odnést babička s dědečkem. To beze všech pochyb. Ale tak to s influenzou bývá. Chřipkové epidemie se braly jako velká voda. Když máte jednou za čas velkou vodu, tak si to lidé pamatují dvacet let, pak na to zapomenou a zase začnou stavět v záplavové zóně. Když přijde jednou za deset let chřipková epidemie, tak se Češi nechají ve větší míře očkovat proti chřipce a zase na to zapomenou. Teď přišlo něco, co si osobně nedovedu moc dobře vysvětlit. Možná byste to spíš věděl vy.

Já?

Vy jste z branže, vy jste mediaman. V každém případě se na současné globální reakci velmi významně podílejí média a sociální a asociální sítě. SARS tady byl, MERS tady byl, to byly nemoci příbuzné, ten syžet je pořád plus minus stejný, ale zdaleka neupoutaly takovou pozornost. Globální panika přišla až teď a jedno z vysvětlení, které pro to mám, je, že od té doby mimořádně vzrostla schopnost médií a (a)sociálních sítí vytvářet alarmující obrazy, které ovládnou celou planetu a vyvolají z mého pohledu nepřiměřené obavy až paniku. Staří Římané říkali Fama crescit eundo (Pověst roste tím, jak se šíří pozn. red.). Teď to tady letí jako požár, zachvacuje další a další země, my už jsme zachváceni zcela a nikdo neví, k jakým ekonomickým a společenským otřesům to povede. Místo aby se psalo, že letalita je poměrně malá, že šance vyléčení je docela vysoká, tak se psalo „vrah koronavirus“, „černý plíživý mor“, „koronavirus je tady“… A následky vidíme všude kolem. Přitom, pane redaktore, víte, kolik lidí umírá ročně na malárii? Půl milionu. A nikoho to nezajímá.

Malárii ročně podlehne na 500 000 lidí, z velké části jde o děti do pěti let. - Foto: Profimedia.cz

Jenže na tu malárii umírají v Africe nebo v Indii… Nás vyděsilo, když jsme viděli ty vojenské náklaďáky v severní Itálii.

To chápu. Ale nebezpečných nemocí je kolem nás pořád spousta. Mě třeba zajímají flaviviry. To je skupina virů, kam patří virus klíšťové meningoencefalitidy, patří tam toskánská chřipka, v Asii se jmenuje nemoc dengue, což znamená nemoc drcených kostí, a na Kamčatce je to nemoc, které se říká kamčatský zánět mozkových plen nebo taky sibiřská meningoencefalitida. A představte si, že za tuhle kamčatskou nemoc může ondatra, která tam byla vysazena ve 30. letech a jako invazivní druh z Ameriky se tam rychle rozmnožila. Je málo odolná vůči flavivirům, a tak jako jejich rezervoár vedla k epidemiím do té doby neznámé choroby postihující domorodé lovce. Rezervoár infekcí představují u nás koně a skot, domácí zvířata a mazlíčci, drobní hlodavci, což vnímáme jako fátum. Borrelióza a klíšťová meningoencefalitida jsou přenášeny klíšťaty, na což jsme zvyklí. Opět to vnímáme jako fátum, ač proti virové meningoencefalitidě, jež může být velmi nebezpečná, existuje skvělá vakcína. Rakušané jí věří, Češi ne. Patrně to mnozí vnímáme jako komunistický relikt. Ostatně to platí i o odporu vůči vakcinaci proti chřipce. Uvažujeme o tom, až když ji máme za sebou. Stejné to bude s covidem, na který se také najde nějaká vakcína, ale bude k dispozici, až to budeme mít za sebou, a ona sama se úspěšně zlikviduje. 

No dobře, viry tady jsou a budou. Asi jde o to, jak s nimi žít – a případně zemřít. Dá se říct, že nám to jde čím dál hůř?

Strašně záleží na individuálním imunitním profilu. Na tom, v jaké jsme psychosomatické kondici, zda nejsme ve stresu, úzkosti a depresi, které spolu se strachem dobré imunitě velmi škodí. A pak taky záleží na tom, jestli jste, či nejste takzvaně imunologicky naivní, to znamená, že lépe z toho vyjdou lidé, kteří už něco prodělali, protože mají tu imunitu jaksi nažhavenou. Naše civilizace tím doplácí na úzkostlivou hygienu zvlášť v raném dětském věku, kdy se k dítěti nepustí vůbec nic a ono je pak mnohem méně odolné než dítě, které se batolí v prachu na dvorku. Patrný je pak rozdíl mezi dětmi, které chodily do jeslí, byly sice co chvíli nemocné, ale tím se jejich imunitní systém trénoval a žhavil a můžou pak být odolnější než děti, které vyrůstaly ve sterilně čistém prostředí a pak byly exponovány s nějakou náročnou chorobou v dospělosti.

Mám pocit, jako byste pochyboval o tom, že všechna ta drakonická opatření mají smysl.

Ne, to byste mě špatně pochopil. Virové infekce tu jsou po staletí a o jejich podstatě stále víme méně, než by bylo záhodno. Koronavirové sestřenice a bratranci nemoci COVID-19 nás obtěžují po desetiletí. Teď se však šíří světadíly jim příbuzné a patrně zmutované strašidlo. Zdá se fatálnější. Patrně i proto, že se změnilo vnímání důležitých hodnot sociokulturních a zejména medicínských priorit. Proto je medicína nebývale radikálnější. V souladu s hypotézou o omnipotenci biomedicíny zasahujeme i v kritických situacích bez věkových limitů. U dřív neléčitelných chorob se pokoušíme o "zázraky", ač naši učitelé byli pasivně fatalističtí. Léčit však ani dnes neznamená vyléčit. Jeden ze zakladatelů moderní medicíny, Claude Bernard, řekl, že největší paradox lékařství spočívá v tom, že lékař musí konat, i když neví. To platilo v 19. století, ale platí to i dnes. My jsme v zajetí smyčky, kterou stahuje na jedné straně přesvědčení, že jsme omnipotentní, že jsme přece analyzovali genom a máme úžasné léky, zvládli jsme AIDS, tak zvládneme i zbylé choroby kolem nás. Ale problém je, že tady pořád budou viry a bakterie a paraziti a plísně nebo třeba priony, což jsou špatně utvářené sekvence bílkovin, které si uvaříte v hovězím jazyku, načež dostanete Creutzfeldtovu chorobu, která z vás udělá bezvládného dementa… Tohle všechno má medicína zvládnout. Ale ona to prostě nezvládne.

Přitom se to po ní požaduje. Jako by nahradila nějakou jinou instanci, která měla na starosti věci týkající života a smrti, tedy náboženství. Vlastně se po ní chce, aby se stala strojem na nesmrtelnost.

Na nesmrtelnost snad zatím ještě ne, ale na dlouhověkost určitě. Přitom koncept medicíny jako oboru k neustálému prodlužování života je pro mě na hranici přijatelnosti a racionality. Protože od určitého věku mi prodlužování života u osob s velkým počtem chorob připadá jako nehumánní a neetické, poplatné některým ideologickým či teologickým doktrínám. Každá krajnost je škodlivá. V dobře míněné snaze se může medicína dostávat na scestí, za hranice přijatelnosti a racionality. Zajímalo by mě třeba, kolik těch starých lidí, kteří zemřeli v poslední době třeba v Itálii, ale i jinde, mělo u sebe kartičku DNR, do not resuscitate, a jestli tohle jejich přání skutečně v téhle vypjaté době lékaři respektovali. Představte si, že jste v terminálním stadiu, umíráte – a probudíte se na dýchacím přístroji, cévku máte zavedenou v močovém měchýři, trubici v dýchacích cestách, a pokud ještě nějakou dobu přežijete, tak za vámi budou chodit příbuzní a hledět na bezmocné tělo, kterému je dopřány ještě několik týdnů existence. Já bych se takového konce dožít nechtěl. Nedávno jsem se dočetl, jaký úspěch slavili čínští kolegové, kteří před koronavirem zachránili stojednaletého pacienta, kterým měl Alzheimerovu chorobu v pokročilém stadiu a už léta o sobě neví. To mi připadá za hranicemi bioetiky. Myslím, že lékaři se nemají za každou cenu snažit zachovat život, pokud tento život bude udržován na ventilátoru a jedinou otázkou bude, za jak dlouho a za jakých okolností můžeme tu ventilaci vypnout. Lékaři se tak dostávají do strašných dilemat. My umíme funkci většiny orgánů udržovat značnou dobu v jakémsi chodu, ale je otázka, co potom dál. Otázky, které jsou s tím spojené, jsou nesmírně obtížné a není možné na ně jen triviálně odpovídat, že za každých okolností je nutné onu funkci, už ne život, udržovat. Nevolám po eutanazii, jsem jejím odpůrcem. Ale věčně prodlužovaný život je pak spojen spíš s utrpením než se životem.

5. dubna 2020