Pandemie nemoci covid-19 nepůsobí jenom ztráty na životech a omezení hospodářského a společenského života, o nichž se v současnosti velice horlivě diskutuje. Má také dopad na duševní zdraví lidí. Ten už takovou veřejnou pozornost nepoutá, také proto, že může být méně viditelný a hůř se měří. Teď se ale důvěryhodná data objevila. Národní ústav duševního zdraví zpracovává dlouhodobou studii duševního zdraví české populace, jíž se účastní přes tři tisíce lidí. První dotazování probíhalo v roce 2017, druhé letos na jaře, v době nástupu pandemie. Podle výsledků výzkumu došlo k trojnásobnému nárůstu depresí, úzkosti vzrostly dvojnásobně a trojnásobně vzrostla rizika suicidality. Tak velký nárůst zpracovatele překvapil (viz rozhovor s šéfem ústavu Cyrilem Höschlem v Týdeníku Echo č. 39/2020). Do Salonu Týdeníku Echo jsme pozvali klinické psychology Lenku Zajícovou a Jiřího Jakubů a psychiatra Jana Veveru, redaktor Echa Ondřej Štindl s nimi mluvil o tom, zda takový prudký nárůst vnímají i ve své klinické praxi, a obecněji o tom, jak vypadají dopady pandemie na psychiku lidí z pohledu těch, kdo se s nimi každodenně setkávají.

Zajícová: Naše ambulance dřív musela odmítat asi padesát zájemců měsíčně. Když nastoupila první vlna pandemie, přestali zájemci volat úplně, mohlo to působit dojmem, že koronavirus úplně vymazal neurotické poruchy, jimiž se především zabýváme. Spíš si ale myslím, že lidé, u kterých se nově projevily třeba úzkosti, se obraceli na telefonické linky pomoci, případně šli rovnou na psychiatrii. To, že celkově k nárůstu úzkostných poruch a depresí došlo, asi není nijak překvapivé - pandemie představovala obrovský impulz, na který lidé v tzv. subdepresivním stavu nebo s dispozicí k úzkostnému prožívání museli nějak reagovat.

Jakubů: Mám to podobné. Po nástupu pandemie se na několik týdnů přestali ozývat noví klienti. Ti stávající samozřejmě covid a pandemii řešili, ne ale jako nějaké svoje ústřední téma, stav žádného z nich se kvůli pandemii, myslím, nezhoršil.

Vevera: Pracuju v nemocnici a i tam s příchodem pandemie klesl počet nově příchozích úzkostných pacientů. Domnívám se, že se k nám prostě báli chodit, protože nemocnici vnímali jako to nejrizikovější místo z hlediska možnosti nákazy. Raději seděli doma a báli se tam. Zároveň jsme ale rozšířili kapacitu telefonních linek pomoci a zřídili jednu novou linku a tam byl nárůst počtu telefonátů značný a velice rychlý. Samozřejmě ale nejde rozlišit, kolik z těch volajících bylo ve stavu, kdy by za normálních okolností vyhledali psychiatrickou pomoc, a kolik jich jenom shánělo informace. Výsledky té studie nejsem nějak překvapený, odpovídá také tomu, jakým způsobem se o epidemii referuje - každý den je ten „nejhorší“. Zároveň velice oceňuji, že ta studie vůbec vznikla, že máme nějaká data. V posledních měsících totiž došlo nejenom k selhání politické sféry, ale i sféry akademické, která měla produkovat množství nejrůznějších studií, na jejichž základě se měla přijímat rozhodnutí. Místo toho se ale rozhodovalo na základě dojmů. Tímhle způsobem můžeme rozhodovat my v našich klinických praxích, v celospolečenském měřítku by ale rozhodnutí měla vznikat jiným způsobem. Díky studii týmu Petra Winklera teď my, psychiatři, můžeme vést nějakou smysluplnou diskusi. Ta totiž může nastat, až když jsou shromážděna data, o nichž je možné diskutovat. V mnoha oblastech jsme ale v Česku tu fázi sbírání dat, počítání, přeskočili a rovnou začali spekulovat.

A naznačují ta data, že jako společnost procházíme krizí duševního zdraví?

Vevera: Ta současná epidemie se v jednom ohledu zásadně liší od všech minulých epidemií, které lidstvo přestálo. Je to první mediální epidemie. Podobá se v tom ohledu sebevražednému atentátu, jehož nejúčinnější zbraní jsou nakonec kamery, které zaznamenají ten čin. Někdy se jí také říká infodemie. Kromě lékařských prostředků se proti ní musí bojovat i těmi informačními.

Ve vaší klinické praxi se ta mediální dimenze pandemie nějak projevuje?

Jakubů: Hlavně na jaře na lidi měly silný vliv dramatické obrazy, které přicházely ze zahraničí. Vojenské kamiony naložené rakvemi se zemřelými v Itálii, hromadné hroby v New Yorku. To mediální zpracování samozřejmě nějakou roli hraje. Nemáme ale dostatek informací, abychom posoudili, co z toho nárůstu depresí a úzkostí jde na vrub té prvotní reality rozšiřující se nákazy a co způsobilo až to referování o ní a vůbec způsob, jímž ji společnost zpracovávala.

Zajícová: Snaha dohledat zdroj nebezpečí, vědět o něm co nejvíc souvisí se samou podstatou úzkostné poruchy. Pokud mi obrovské množství lidí ve všech možných médiích označí jako zdroj nebezpečí koronavirus, tak moje úzkostné vyladění způsobí, že budu hledat další a další informace. Mnoho pacientů mluví o tom, jak je zúzkostňuje to, co čtou, zároveň ale čtením a vyhledáváním informací tráví čím dál víc času, nedokážou přestat. Aby si člověk v tomhle pandemickém světě uchoval duševní zdraví, je nutné naučit se s médii zacházet způsobem, který je sebezáchovný. V psychoterapii ale pandemie může zafungovat paradoxně užitečně: například pacient, který dlouho trpěl úzkostmi z ekologické katastrofy, zahlcoval se informacemi o tom, jak planeta umírá, je ze dne na den „ztratil“, stav Země ho přestal zajímat. Když přišla korona, začal trpět úzkostí z ní, jakmile první vlna odezněla, vrátil se k ekologickým obavám. Tohle „přepínání“ mu ale pomohlo rychleji pochopit mechanismus jeho poruchy, to, že vychází z vnitřní nejistoty, která v realitě života hledá něco, nač tu úzkost „zavěsit“. Ale to, že informační možnosti současné doby mohou úzkost posilovat, je naprosto zjevné.

Nepodílí se na tom násobně zvýšeném počtu úzkostných stavů a depresí také to, že kvůli epidemii lidé museli být v izolaci? Často se říká, že různé katastrofické události mohou společnost spíš stmelit a krátkodobě různé psychické problémy spíš potlačit. Za války prý třeba bývá méně sebevražd...

Vevera: To se právě jen tak říká, data pro to nejsou, za války se statistiky moc pečlivě nevedou. A kdo třeba zná lidi z židovské obce, ví, že nebylo vůbec málo těch, kteří než aby šli do lágru, se radši zabili. Působivě to ukazuje film Daleká cesta Alfréda Radoka. Podobně je to s tvrzením, že depresí přibývá na jaře a na podzim, data přitom ukazují, že ten nárůst je naprosto zanedbatelný. Ale je to vyprávění, které si člověk snadno zapamatuje, takže ta historka žije dál. K tomu, co říkali kolegové: skutečně je pravda, že studie dokazuje jenom to, že k nějakému nárůstu došlo, z dat se nedají vyčíst příčiny. A těch samozřejmě může být víc. Existuje třeba různými zahraničními studiemi doložená souvislost mezi dobou každodenně strávenou na internetu a úzkostnými stavy. Je tedy možné spekulovat i o tom, že nějaký vliv na zvýšení počtu depresí a úzkostí mělo i to, že v izolaci lidé na internetu trávili víc času.

Jakubů: Cyril Höschl v rozhovoru pro Echo nárůst úzkostí a  depresí výrazně přičítal restrikcím, jež vláda na jaře zavedla. Myslím, že se to takhle kategoricky nedá říct. Samozřejmě ve své praxi nevidím celkový obraz společnosti, ale mluvil jsem také s lidmi, kterým restrikce v jejich úzkostech ulevila, protože měli pocit, že se je někdo snaží chránit. Omezení v tomto smyslu vítali.

A nemůže ta výrazná změna duševního stavu české společnosti po nástupu pandemie dokládat i cosi právě o té společnosti? Ne jenom o vlivu vnějšího impulzu, který ještě posílila média. Neznamená to třeba, že překvapivě hodně lidí bylo už před pandemií blízko úzkosti a depresi, a když se nákaza objevila, prostě je to přes tu hranici postrčilo?

Zajícová: Může to souviset s tím, o čem jsem nedávno slyšela mluvit Stanislava Komárka. Že naše společnost je zvyklá mít věci pod kontrolou – včetně smrti. O smrti příliš nemluvíme, nepřemýšlíme, je to nepohodlné téma, a najednou jsme tím tématem zaplaveni ze všech stran, s pandemií se objevilo něco, co pod kontrolou nemáme a o čem toho ani moc nevíme. Nerozumějí tomu ani naši vědci a lékaři. A postupuje to rychle a trvá to v čase, jak zjišťujeme v té současné fázi pandemie – to jsou všechno zúskostňující faktory. Z vlastní zkušenosti samozřejmě nevím, jak podobné věci probíhaly dřív. Ale může to být tak, že jako společnost nejsme zvyklí být v situaci, kterou nejde moc ovlivnit. Těžko se nám ta absence kontroly přijímá a to může vést k úzkostem a depresím, v tomhle smyslu se opravdu společnost může zdát křehčí než dřív.

Vevera: Myslím, že před sto lety se lidé báli smrti úplně stejně, jako se jí my bojíme dnes. Ale souhlasím s kolegyní v tom, že naše společnost ztrátu kontroly nesnáší dobře. Taky jsme lidé, kteří mají svoje životy pod kontrolou v daleko největší míře v dějinách. Nárůst úzkostí a depresí může ovlivňovat i to, že se západní společnost stává posedlou traumaty, je v ní dobré být obětí, mohou z toho plynout i nějaké výhody. Jasně je to vidět třeba na výskytu posttraumatické stresové poruchy (PTSD) mezi vojáky. V americké armádě, kde takhle postižení získají nějaké výhody, trpí PTSD patnáct procent vojáků. V britské, která byla nasazená ve stejných oblastech, ji má něco mezi dvěma a třemi procenty – stejně jako v jiných evropských armádách –, protože jejím příslušníkům to žádné finanční ani jiné výhody nepřinese.

Zajícová: Mezi svými klienty vidím hodně lidí středního věku, kterým skutečně není dobře, některým je čím dál hůř, taky proto, že řeší velice vážné existenční problémy. Nikomu z nich pandemie nepřinesla nějaké sekundární zisky. Snad s výjimkou člověka, který je těžce introvertní, moc nevychází a pandemie mu přinesla pocit, že lidé konečně začínají rozumět tomu, jak mu je, když si připadá izolovaný, najednou tím procházejí všichni a on si díky tomu s nimi připadá víc propojený.

Jakubů: Hodně z mých klientů mělo obavy ani ne tolik o sobe, ale o to, že mohou nevědomky přenášet nákazu, a způsobit tak onemocnění někoho dalšího. Především měli starost o svoje rodiče, často s nimi kvůli tomu přerušovali kontakty. Vlastně i já sám jsem trpěl obavami z toho, že se můžu nakazit a způsobit onemocnění třeba právě svých klientů. Zároveň také zkušenost kontaktu s klienty v době první vlny byla v něčem zvláštní – za normálních okolností za mnou lidé přicházejí jako za odborníkem, který z nějaké distance bude nezúčastněn posuzovat jejich problémy a stavy. V době nástupu pandemie se mnou rozmlouvali jako s člověkem, s nímž sdílejí stejnou životní situaci: byli jsme v tom spolu.

Zajícová: Tu obavu o rodiče sdílelo hodně lidí, hluboce ji prožívali. Psycholog v tom může vnímat až něco oidipovského, mýtus o králi, který nechtěně zabil svého otce, je v kořenech naší civilizace jako informace o děsivých ničivých tendencích, které ve vztahu k rodičům žijí v nevědomí každého z nás. A teď se všichni vyrovnáváme s informacemi, že se „Oidipem“, nositelem smrti svých blízkých, může stát neúmyslně kdokoli z nás – umím si představit, že tato skutečnost může být jedním z nevědomých důvodů, proč někteří lidé nemohou přijmout ohrožující potenciál koronaviru.

Z výzkumu vyplývá nejenom nárůst počtu depresí a úzkostí, ale i trojnásobný nárůst myšlenek na sebevraždu, slov o ní.

Vevera: To je možná z výsledků výzkumu pro profesionála nejzajímavější. Myšlenky na sebevraždu jsou totiž za normálních okolností považovány za velice vážný prediktor skutečného sebevražedného chování. Moje hypotéza je, že se ukáže, že v čase krize to neplatí. V naší nemocnici jsem nezaznamenal větší počet lidí, kteří by se k nám dostávali po sebevražedných pokusech, a z kontaktů se soudními lékaři jsem nezjistil, že by rostl počet obětí dokonaných sebevražd.

Mluvili jsme o tom, jak lidé reagovali na nástup pandemie. Vnímáte od té doby nějakou změnu?

Vevera: Každá společnost na podobné situace reaguje jinak. Dají se v tom ale najít nějaké společné rysy. Katastrofické události předchází přípravná fáze, která u pandemie trvala týdny, u tsunami to je třeba jen pár minut. Pak je heroická fáze, kdy se lidé angažují a obětují, někdo třeba šije roušky, podnikatelé místo alkoholu začnou vyrábět dezinfekci. No a pak přichází fáze deziluze, kdy lidé projevují zklamání a snadno uvěří různým konspiračním teoriím. U nás se bohužel stalo, že se druhá vlna objevila ve fázi, kdy společnost prožívá hlubokou deziluzi. Trochu toho dřívějšího heroismu by se nám hodilo.

Zajícová: U svých klientů jsem během těch několika měsíců zaznamenala zvyšující se podrážděnost a únavu ze změn. Často vidím, že ve změti protichůdných informací se upnou na jednu verzi, bezvýhradně ji přijmou, nacházejí v tom ochranu před příliš komplikovanou situací. A pak velice podrážděně vnímají informace, které tu jejich ochranu zpochybňují. Musejí je popřít, i když s ní popírají i důležitou část reality. Velice přesně ten mechanismus zachytila reportáž Seznamu z demonstrace proti rouškám v Praze. Jeden z účastníků se ptal redaktorky, jestli někdo z lidí, které zná, umřel na covid. Ona ho překvapila tím, že řekla, že v jejím okolí takoví lidé byli dva. Reagoval slovy: „To není pravda.“ A ona se ho zeptala, jestli má smysl takové věci popírat. A on v té první impulzivní reakci odpověděl: „Ano.“ Obrana, která může přesahovat neurotické vytěsnění a může mít blízko k psychotickému popření, teď v různých podobách běží společností. Výsledkem je společnost, kde jedni popírají nutnost jakýchkoli opatření a druzí jsou zúzkostněni nemocí a jsou naštvaní na ty druhé, že jim to kazí.

Vevera: Ta podrážděnost v obecném měřítku – ne nutně ve vztahu k vašim klientům – může velmi úzce souviset s alkoholem. Na to nemáme tvrdá data, čísla o celkové spotřebě jsou ovlivněná výpadkem turismu. Ale spolu s jinými psychiatry mám tušení, že se pije víc. A právě závislosti mohou být tím, co z psychických následků krize přetrvá. Deprese a úzkosti, jež přinesla, pravděpodobně pominou v nějakém odstupu po jejím konci. Ale závislosti mohou trvat dál – ať už závislost na alkoholu, nebo nebezpečné závislosti na internetu a sociálních sítích, pro které existuje snaha zavést diagnózu nomofobie (z anglického No Mobile – pozn. red). Závislosti, které v téhle době vznikly, nás mohou provázet ještě dlouho.

Myslíte, že kdyby byla politická a společenská reakce na epidemii jiná, mohly být její dopady na psychiku lidí menší?

Zajícová: V situaci ohrožení se stát trochu dostává do rodičovské role a lidé do té dětské. A děti zúzkostňuje, když se jejich rodiče chovají nekonzistentně, v rodině nejsou jasná pravidla, jednou je za něco potrestají, jindy za totéž pochválí. Vystupování politiků v souvislosti s pandemií je velice nekonzistentní, to nějaké dopady mít musí.

Jakubů: A nejde jenom o politiky, odborná veřejnost taky nevystupuje moc konzistentně. Na lidi se valí protichůdná vyjádření různých odborných autorit, to musí taky úzkosti lidí jen prohlubovat.

A nakonec taková servisní otázka. Co byste lidem poradili, aby se jim současná situace lépe psychicky zvládala?

Zajícová: Aby se člověk nepropadl do úzkostného stavu, musí zůstat v kontaktu s realitou kolem něj. A na to potřebuje zvládnout dvě protichůdné tendence. Jednak získat nad situací kontrolu, která je možná, například uvědomit si, že se může aspoň částečně chránit, třeba tím, že si vezme roušku, umyje si ruce a tak dále. A zároveň snést protichůdný pocit, že dosažení úplné kontroly je nemožné, že se ta situace bude vyvíjet způsobem, který nemůžu ovlivnit. Neusilovat o dosažení kontroly tam, kde to nejde, neživit úzkost opakovaným vyhledáváním dalších a dalších informací. A pak jsou tu samozřejmě ty často opakované a možná triviální rady: ano, je dobré hýbat se a otužovat se a podobně.

Mluvili jsme tady o tom, že lidé před sto lety se báli smrti stejně, jako se jí bojíme my. Ale tu realitu nekontrolovatelnosti života měli možná zažitější.

Vevera: A taky měli hustší síť ochranných vazeb – rodinných i dalších, my jsme víc sami za sebe, což ale má i svoje výhody. Ale vrátil bych se ještě k té kontrole. Pro udržení duševního zdraví je důležité převzít kontrolu v té míře, kterou situace umožňuje, a to i kdyby ta míra byla malinká. Elegantně to ilustroval nejznámější český psychiatr Leo Eitinger – tady moc známý není, protože odtud uprchl do Norska. Za války byl v Osvětimi a vyprávěl, že mu tam pomohlo přežít i to, že si ten mizivý denní příděl chleba rozdělil, nesnědl ho najednou. Místo toho každou hodinu snědl jeden drobek. V té děsivé a nepředvídatelné situaci tak získal dojem aspoň malé kontroly.