Významný infekční epidemiolog, dlouholetý ředitel Ústavu pro lékařskou mikrobiologii a hygienu Sucharit Bhakdi, poslal před několika dny německé kancléřce Angele Merkelové otevřený dopis. Echo ho v českém překladu zveřejňuje jako dokument doby. Poznámkový aparát zájemce nalezne na konci dopisu.

Paní spolková kanceléřka Dr. rer.nat. Angela Merkelová, Spolkové kancléřství, Willyho Brandta 1, 105557, Berlin

Otevřený dopis

v Kielu, 26. března 2020

Vážená paní kancléřko,

jako emeritní profesor University Johanna Gutenberga v Mohuči a dlouholetý vedoucí tamního Institutu pro lékařskou mikrobiologii a hygienu cítím povinnost podrobit kritickému pohledu dalekosáhlá omezení veřejného života, která právě podstupujeme, aby se zpomalilo šíření nového koronaviru.

Mým cílem výslovně není zlehčovat nebezpečí onemocnění tímto virem, nejde mi o šíření jakéhokoliv politického poselství. Přesto považuji za svou povinnost přispět vědecky k tomu, abychom si uměli správně seřadit dostupná data, fakta, která zatím známe, zařadit do perspektivy - a k tomu klást otázky, u nichž hrozí, že v dnešní rozpumpované diskusi zapadnou.

Důvod mých obav je hlavně ve vskutku nedozírných následcích oněch drastických opatření proti viru, jak jsou dnes praktikována leckde po Evropě a ve velkém rozsahu už i v Německu.

Mým přáním je kritická - a obezřetná - rozprava o výhodách a nevýhodách omezení veřejného života a z něho plynoucích dlouhodobých efektů. K tomu mě napadá pět otázek, které dosud byly zodpovězeny jen nedostatečně, avšak bez kterých se vyvážená analýza neobejde.

Prosím Vás tímto o rychlé zaujetí stanoviska. Současně apeluji na spolkovou vládu, aby vypracovala postupy k účinné ochraně rizikových skupin, aniž by při tom byl plošně přiškrcen veřejný život a aniž by byla zasévána setba k ještě intenzivnější polarizaci společnosti, než jaké jsme už dnes svědky.

S dokonalou úctou, Prof. em. Dr. med. Sucharit Bhakdi

1. Statistika

Infektologie - obor založený samotným Robertem Kochem - tradičně rozlišuje mezi infekcí a onemocněním. U onemocnění musí být klinické příznaky. (1) Proto by se do statistik nově onemocnělých měli dostat pouze pacienti se symptomy jako horečka nebo kašel. Jinými slovy nová infekce - kterou měří testy na Covid 19 - nutně neznamená, že máme co dělat s nově onemocnělým pacientem, který potřebuje hospitalizaci.

Dnes se ale předpokládá, že ze všech koronavirem infikovaných jich pět procent těžce onemocní a ty bude potřeba uměle okysličovat. Na této domněnce postavené prognózy varují, že naše zdravotnictví by mohlo být přetíženo.

Moje otázka: Rozlišovalo se ve zmíněných prognózách mezi infikovanými lidmi bez příznaků, a mezi skutečně onemocnělými pacienty - lidmi s rozvinutými symptomy?

2. Nebezpečnost

Celá řada koronavirů je - médii vesměs nepozorovaně - už dlouho v oběhu. (2) Pokud by se mělo ukázat, že viru způsobujícímu Covid-19 nemůžeme přisuzovat výrazně vyšší potenciál nebezpečí než koronavirům kolujícím už dříve, byla by všechna opatření proti němu podnikaná na veřejnosti přirozeně zbytečná.

V mezinárodně uznávaném časopisu „International Journal of Antimicrobial Agents“ brzy vyjde studie, která se zabývá přímo touto otázkou. Předběžné výsledky studie už jsou k nahlédnutí a vedou k závěru, že nový virus se od tradičních koronavirů v nebezpečnosti neliší. To ostatně autoři sdělují už názvem studie: "SARS-CoV-2: Strach versus data." (3)

Moje otázka: Jaká je současná obsazenost intenzivních stanic pacienty s diagnostikovaným Covidem-19 ve srovnání s pacienty, kteří jsou infikovaní jinými koronaviry? Nakolik spolková vláda tyto údaje bere v potaz při dalším rozhodování? A byla tato studie při dosavadním plánování vzata na vědomí? I tady samozřejmě musí platit: Pozitivně diagnostikovaný znamená, že virus má na nemoci pacienta rozhodující podíl a že větší roli než virus nehrají předchozí onemocnění.

3. Rozšíření

Podle deníku Süddeutsche Zeitung ani tak často citovaný Institut Roberta Kocha neví přesně, jak moc se na Covid-19 testuje. Fakt je že s rostoucím objemem testování mohl být v Německu v poslední době pozorován rychlý nárůst případů. (4) Proto je podezření, že virus se mezitím nepozorovaně rozšířil napříč zdravým obyvatelstvem. To by mělo dva důsledky: jednak by to znamenalo, že oficiální hodnota smrtnosti - k 26. březnu 2020 to v Německu bylo 206 mrtvých na 37.300 infikovaných, neboli 0,55 procent (5) - je nasazena příliš vysoko; jednak že už je prakticky nemožné zabránit rozšíření viru do zdravé populace.

Moje otázka: Už se provedl průzkum namátkového vzorku zdravého obyvatelstva tak, aby se skutečná míra rozšíření viru potvrdila - nebo se takový průzkum aspoň chystá?

4. Smrtnost

Strach z  nárůstu smrtnosti v Německu (toho času 0,55 procent) je nyní velmi přítomen v médiích. Mnoho lidí má obavu, že pokud se nebude jednat včas, mohla by smrtnost vystřelit podobně jako v Itálii (10 procent) nebo ve Španělsku (7 procent).

Současně a celosvětově se dopouštíme té chyby, že jako oběť viru je nezávisle na dalších faktorech nahlášen každý mrtvý hned poté, co se zjistí, že virus byl v těle přítomen v okamžiku smrti. To je v rozporu s hlavním přikázáním infektologie: teprve když se zjistí, že virus byl rozhodující pro onemocnění nebo smrt, může být stanovena diagnóza. V zásadách pracovní skupiny Vědeckých lékařských společností se výslovně píše: "Kromě bezprostřední příčiny smrti je třeba stanovit i příčinný řetězec a na třetím místě musejí být na úmrtním listě uvedeny také základní potíže pacienta související (s bezprostřední příčinou smrti - pozn. red.)" (6)

V současnosti nemáme k dispozici žádné oficiální údaje o tom, zda se alespoň zpětně dokumentace nemocných kriticky analyzuje, tak aby se zjistilo, kolik úmrtí je možno skutečně připsat tomuto viru.

Moje otázka: Následovalo tu Německo jednoduše trend apriorního podezření na Covid-19? A: bude se v této kategorizaci pokračovat stejně nekriticky, jako to dělají další země? Jak se potom má rozlišovat mezi případy, kdy smrt skutečně zavinil koronavirus, a případy, kdy byl v okamžiku smrti náhodně přítomen v těle?

5. Srovnávání

Znovu a znovu se jako referenční scénář používá děsivá situace v Itálii. Jakou roli však virus v této zemi skutečně sehrál, je zatím z různých důvodů zcela nejasné - ne jen proto, že i pro Itálii platí body 3 a 4, ale také proto, že v Itálii jsou mimořádné externí faktory, které tyto regiony činí zvlášť náchylnými (k epidemii - pozn. red.)

Sem patří mj. špinavý vzduch v severní Itálii. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace stála tato situace roku 2006 i bez koronaviru v třinácti největších městech Itálie víc než 8 000 dalších životů. (7) Od té doby se poměry významně nezměnily. (8) Kromě toho je doloženo, že právě u velmi mladých a ovšem starších lidí smog silně zvyšuje riziko virálních plicních onemocnění. (9)

Kromě toho 27,4 procenta zvlášť ohrožených skupin (starších lidí - pozn .red.) žije v Itálii společně s mladými, ve Španělsku dokonce 33,5 procent. V Německu je to pouhých sedm procent. (10)

A dále - Německo je podle profesora DR. Reinharda Busseho, vedoucího odboru pro management ve zdravotnictví na Technické univerzitě v Berlíně, mnohem lépe vybaveno intenzivními stanicemi než Itálie - 2,5krát. (11)

Moje otázka: Co se dělá pro to, aby byly tyto zásadní rozdíly vysvětleny obyvatelstvu, aby lidé mohli pochopit, že scénáře jako v Itálii nebo ve Španělsku tu nejsou realistické?

Vysvětlivky:

[1] Fachwörterbuch Infektionsschutz und Infektionsepidemiologie. Fachwörter – Definitionen – Interpretationen. Robert Koch-Institut, Berlin 2015.

https://www.rki.de/DE/Content/Service/Publikationen/Fachwoerterbuch_Infektions schutz.html

[2] Killerby et al., Human Coronavirus Circulation in the United States 2014–2017. J Clin Virol. 2018, 101, 52-56

[3] Roussel et al. SARS-CoV-2: Fear Versus Data. Int. J. Antimicrob. Agents 2020, 105947

[4] Charisius, H. Covid-19: Wie gut testet Deutschland? Süddeutsche Zeitung. https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/covid-19-coronavirus-testverfahren1.4855487

[5] Johns Hopkins University, Coronavirus Resource Center. 2020, https://coronavirus.jhu.edu/map.html

[6] S1-Leitlinie 054-001, Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau. AWMF Online, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/054-002l_S1_Regelnzur-Durchfuehrung-der-aerztlichen-Leichenschau_2018-02_01.pdf

[7] Martuzzi et al. Health Impact of PM10 and Ozone in 13 Italian Cities. World Health Organization Regional Office for Europe. WHOLIS number E88700 2006

[8] European Environment Agency, Air Pollution Country Fact Sheets 2019, https://www.eea.europa.eu/themes/air/country-fact-sheets/2019-country-factsheets

[9] Croft et al. The Association between Respiratory Infection and Air Pollution in the Setting of Air Quality Policy and Economic Change. Ann. Am. Thorac. Soc. 2019, 16, 321–330.

[10] United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. Living Arrangements of Older Persons: A Report on an Expanded International Dataset (ST/ESA/SER.A/407). 2017

[11] Deutsches Ärzteblatt, Überlastung deutscher Krankenhäuser durch COVID-19 laut Experten unwahrscheinlich, https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/111029/Ueberlastung-deutscherKrankenhaeuser-durch-COVID-19-laut-Experten-unwahrscheinlich