Duševní zdraví mladých lidí se prudce zhoršuje. Dochází k tomu v řadě zemí západního světa včetně Česka, dokládají to statistiky a výzkumy, reflektují to články v médiích. Potvrzuje to i krize české dětské psychiatrie, kvůli níž se lékařská péče pro mladé lidi s vážnými duševními problémy stává čím dál obtížněji dostupnou. Vedou se debaty o jejích příčinách i o důvodech toho někdy až hrozivě působícího zhoršení. Děje se něco s mladými lidmi? Je dnešní západní svět člověku natolik nepřátelský, že kvůli tomu čím dál víc lidí trpí duševní poruchou? Je za tím vším on-line svět, především sociální sítě? Nemaluje tady někdo čerta na zeď? O tom všem debatoval redaktor Týdeníku Echo Ondřej Štindl s dětským psychiatrem Janem Lorencem, dětským psychologem a psychoterapeutem Martinem Galbavým a přednostou Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice v Plzni Janem Veverou.

Zaznamenáváte to prudké zhoršování duševního zdraví především mladších generací i ve své vlastní praxi?

Galbavý: Mohu soudit jen podle toho, kolik lidí se na mne obrací. Samozřejmě jsem viděl velký nárůst v době covidu. Každý druhý den po vyhlášení lockdownu jsem přijímal zoufalé telefonáty rodičů dětí, které měly být po sebevražedném pokusu propuštěny z léčeben a nemohli pro ně sehnat žádného psychologa nebo psychoterapeuta. Tehdy to zvětšení bylo markantní. Odhadoval bych to na 300 procent v kategorii těch sebevražedných pokusů. A pokud mám mluvit o své praxi a praxi kolegů, se kterými se setkávám, tak máme všichni úplně plno, nemáme žádné volné okénko, kam bychom mohli ještě někoho přijmout.

Stáhnout MP3

Vevera: Lepší bude používat absolutní čísla, nárůst o 300 procent může být nárůst ze dvou na šest, ale i z tisíce na tři tisíce.

Galbavý: Normálně mi volá tak jeden člověk týdně...

Vevera: Takže to je zvýšení přibližně z 50 na 150? To dramaticky neodpovídá celkovým číslům. V téhle zemi se pořád straší. Objevují se články o studiích, podle nichž dochází k násobnému vzrůstu počtu sebevražd. Jenomže jsou založeny na hloupých novinářských zkratkách a jenom roztáčejí kolo úzkostí. V době covidu tu bylo nejméně sebevražd v historii. To nejdůležitější, co se o počtu sebevražd v Česku dá říci, je, že od sedmdesátých let minulého století strmě klesá. Opravdu hodně jich bylo ve třicátých letech, v době hospodářské krize, čtyři tisíce. V době covidu jich bylo dvanáct set. Nyní jich je třináct set. Ale pořad je to méně než před covidem. Ale říkat, že počet sebevražd, vražd a vážného násilí se po extrémně klidných covidových letech pomalu vrací k předcovidovým číslům, není zajímavý titulek. Sebevražd u dětí je v téhle zemi 20 až 50 ročně, každá z nich představuje tragédii. Ale na desetimilionovou zemi to není nějak strašné číslo. A v době covidu jich bylo nejméně, dvacet.

Lorenc: Jedna věc jsou dokonané sebevraždy a jiná sebevražedné pokusy. Počet dokonaných sebevražd stoupá s věkem, zatímco pokusů je nejvíc právě u dospívajících. Některé studie sledují duševní zdraví dětí a jsou skutečně vypovídající. Zmínil bych třeba studii pražského Centra sociálních služeb, které od roku 2016 sleduje desetitisíce žáků na základních a středních školách z hlediska wellbeingu (pohody, osobní spokojenosti – pozn. red.), úzkostnosti, depresivity, poruch příjmu potravy, rizikového chování, poslední čísla jsou za rok 2022. A tahle studie dokládá velký nárůst v letech covidu, optimistické snad je, že to teď trochu klesá.

Vevera: Že během covidu klesne wellbeing, mi nepřijde nijak zvláštní. Každý den jste zahlcovaný zprávami o počtu mrtvých. Mně by spíš přišlo hrozivé, kdyby v téhle situaci wellbeing neklesal a děti nebyly úzkostné, kdyby s nimi všechny tyhle zprávy nic neudělaly. Jinak souhlasím s tím, že ty wellbeingové studie skutečně ukazují postupný nárůst.

Lorenc: A když mám mluvit o své klinické zkušenosti, tak v roce 2021 jsme otevřeli dětské krizové centrum a během roku do něj přijali pět set dětí, to byl skutečně „masakr“. Přicházely s různými diagnózami, ale když děti nebo jejich rodiče přicházejí s žádostí o pomoc, nemusí být diagnóza to nejdůležitější.

Vevera: Ale způsob pomoci se od té diagnózy odvíjí. Chci tím říct, že počty dětí s těmi skutečně vážnými psychiatrickými diagnózami jako schizofrenie nebo hluboké deprese nijak výrazně nerostou. Ten nárůst duševních poruch u mladých lidí, který pozorujeme, je sycený různými poruchami emocí. Tím vůbec neříkám, že děti, které jimi trpí, se nepokoušejí o sebevraždu. Naštěstí ten dramatický nárůst počtu pokusů o sebevraždu nedoprovází podobný nárůst počtu dokonaných sebevražd. Ta údajná epidemie dětských sebevražd v řeči absolutních čísel znamená narůst z extrémně nízkého covidového čísla 20 na pořád podprůměrných 35 v roce 2021. Ale jinak – sebepoškozování se mezi mladými lidmi skutečně rozšiřuje. Odhaduji, že za posledních třicet let stouplo desetkrát. Ale to, že mnohem víc dětí volá o pomoc, když jich přitom víc neumírá, můžeme číst i jako pozitivní zprávu. Před čtyřiceti lety to řešily v tichosti čicháním toluenu. To už nyní nevídáme.

Lorenc: V devadesátých letech jsem pracoval na dětské psychiatrické klinice. Na oddělení jsme měli tak dvacet pacientů. Když se někdo z nich jednou za čas pořezal, tak se během následujícího týdne připojilo několik dalších.

Galbavý: Přesně. Sociální nákaza.

Lorenc: Jenomže dnes se ty sociální nákazy šíří přes internet.

Párkrát jsem o otázkách duševního zdraví mluvil s mladými lidmi, třeba ve škole, kde se jednou za čas vyskytnu. A víckrát jsem od nich slyšel, že svou generaci nepovažují za nějak nemocnější. Ale že se její příslušníci o svoje duševní zdraví lépe starají. Nemají zábrany požádat o pomoc, návštěva psychiatra pro ně už nenese stigma.

Galbavý: Na mě se obracejí děti, které se skutečně cítí depresivní.

Vevera: To ale neznamená, že jsou depresivní. Něco jiného je cítit se špatně po rozchodu a něco jiného je trpět depresí, tedy trpět těžkými stavy, které nemají žádnou vnější příčinu.

Lorenc: Pokud se někdo cítí depresivně a do toho se ještě sebepoškozuje a nechodí do školy, na přesné diagnóze tolik nezáleží.

Galbavý: Díváme se na věci z různé perspektivy. Vy mluvíte o dětech, které doputují až na psychiatrická oddělení a jsou hospitalizovány s těmi „těžkými“ diagnózami. A máte podle mě pravdu – k nějakému boomu schizofrenie a podobných vážných nemocí skutečně nedochází. Ale v soukromých praxích převládají jiní klienti, nejvíc z nich řeší poruchy nálad a další věci, teď třeba genderovou dysforii, která celosvětově prudce roste. A to všechno mohou být věci, které do oficiálních zdravotnických statistik tolik neproniknou.

Vevera: Datům z Ústavu pro zdravotnické informace a statistiky docela věřím a přesně kopírují to, co říkáte. I na dětském oddělení naší psychiatrické kliniky je minimum – tak čtvrtina – dětí s psychózou nebo hlubokou depresí a tři čtvrtiny s tím, čemu se v diagnostických systémech říká emoční rozlady, diagnóza F90. Dětských pacientů s touhle diagnózou je v Česku 50 tisíc a o ně se primárně pečuje v ambulancích.

Dobře. A to, že je tu 50 tisíc dětí s touto diagnózou, představuje zhoršení, anebo je upozorňování na to jen „strašení“, jak říkáte?

Vevera: To, že dramaticky roste počet dětí a dospívajících s poruchami, kterým se dřív říkalo neurózy, je důležitá věc. Protože ta vážná onemocnění jako schizofrenie nebo hluboká deprese, jejichž počet tolik neroste, nejsou tak výrazně ovlivněna sociálně, na jejich rozšíření nemá vliv třeba dostupnost sociálních sítí. U emočních rozladů jsou naopak primární sociální příčiny. A považuju za hrozný průšvih, že většina dětských pacientů s těmi „měkčími“ diagnózami není v péči lidí, jako jsou kolegové Lorenc a Galbavý, ale v péči psychiatrů, kteří toho o psychoterapii moc nevědí. Proto tu dnes máme deset tisíc dětí, které podle mého názoru zbytečně berou antipsychotika.

Galbavý: V tom se shodneme. Nadužívání léků je podle toho, co slyším, sám léky nepředpisuji, skutečně obrovské. Mluví se o nedostatku dětských psychiatrů a je jich skutečně málo. Horší problém ale podle mě je nedostatek odborníků, kteří by dětem uměli poskytnout terapeutickou pomoc a byli dětem a rodinám k dispozici. Dnes už i pojišťovny proplácejí terapeutickou péči mimo zdravotnictví, což by dřív bylo nemyslitelné.

Jaké důsledky to nadužívání léků má? Co se stane dítěti, které by mělo dostat především terapeutickou pomoc, a místo toho bere prášky?

Lorenc: Ze své praxe nadužívání léků neznám, nevím, z čeho vycházíte. Možná se to děje v ústavech, když potřebují pacienty zklidnit.

Vevera: Z dat ÚZISu jsem vyčetl, že antipsychotika dostává v Česku osmnáct tisíc dětí. A těch ústavů bych se zastal, protože v nich existuje nad předpisováním léků kontrola. Dochází k němu také v ambulancích. Léky jsou terapie druhé volby. První volbou je psychoterapie, ta ale není dostatečně dostupná. Problém dětské psychiatrie spočívá v tom, že dokud se starala o ten malý počet pacientů s vážnými diagnózami, zvládala to. Ale když jsme zaplaveni tou vlnou 50 tisíc dětí s emoční nestabilitou a 23 tisíc s úzkostnými poruchami, nedá se to stihnout. A pro ně psychofarmaka skutečně tou první volbou nejsou. To neznamená, že by byla nesprávnou volbou, ale až na druhem místě.

Galbavý: Slyším o případech, kdy škola vznesla na psychiatra požadavek, aby dítě ne zklidnil, ale rovnou uspal. Skutečně jsem viděl děti, které měly předepsané tak silné dávky, až usínaly při výuce. Myslím, že tohle je příliš. Setkávám se ale také s dětmi, které ty léky nedostanou od psychiatra, ale od maminky. Dostala je předepsané, a když vidí, že dceři je špatně, tak jí prostě „pomůže“. A o tom, že léky mezi dětmi tímhle způsobem kolují, se moc nemluví. To už není nadužívání, ale zneužívání.

Zeptám se laicky. V čem je medikace horší než psychoterapie?

Lorenc: Pro mě je problém v tom, že terapie je obtížná volba, zatímco léky jsou snadná volba.

Galbavý: Protože představa, že člověku, který se během dospívání, v kontaktu s rodiči atd. nenaučil zvládat frustraci, podáme lék a ten mu změní mozek a on to najednou zvládnout dokáže, je prostě pomýlená.

Lorenc: Ale moje zkušenost je taková, že rodiče hledají pro svoje dítě péči, nenajdou ji, tak jdou na ambulanci do Motola, kde jim psychiatr předepíše léky. A pak už se s dítětem nic neděje, protože další služby nesežene.

Vevera: A proto tu 18 tisíc dětí bere antipsychotika, zatímco dětí s vážnou psychiatrickou diagnózou je tu jen několik set.

Lorenc: Antipsychotika se používají i u těch lehčích diagnóz, ale dávkování je úplně jiné.

Vevera: Dobře, řekněme, že takových případů je polovina. Ale stejně nám zbude devět tisíc. Ale padla tu otázka na vedlejší následky. Když u dítěte selže psychoterapie, je medikace naprosto namístě a pomáhá. Ale má to svoje negativní stránky. Když dítěti předpíšete prášky, změníte mu s velkou pravděpodobností metabolismus tuků, tudíž přibere. S velkou pravděpodobností mu něco uděláte s různými hormony včetně pohlavních hormonů, zmiňme prolaktin, se stoprocentní jistotou mu něco uděláte se systémem odměny, protože všechny tyhle léky fungují na dopamin. V okamžiku, kdy to dítě má za sebou třeba několik sebevražedných pokusů, má taková medikace bezpochyby smysl a pomáhá. Ale naprostá většina dětí, kterým tyhle léky v České republice nasazujeme, za sebou nemá cyklus kognitivně behaviorální nebo nějaké jiné psychoterapie. To je chyba. A dětí, které užívají místo psychoterapie antidepresiva, je ještě mnohem víc. Ta naštěstí nemají tak vážné nežádoucí účinky jako antipsychotika.

Když dojde na interpretaci toho zhoršujícího se duševního zdraví mladých lidí, zmiňuje mnoho autorů problémy současného světa. Klimatickou změnu, válku a podobně. Lidé jsou ve větší míře úzkostní, protože svět kolem nich je daleko víc zúzkostňující, než býval. Existuje tahle přímá kauzalita?

Vevera: Ze studií taková kauzalita nevyplývá a neodpovídají tomu ani statistiky. Kdyby taková přímá kauzalita existovala, byly by ty nárůsty skokové, třeba po začátku války na Ukrajině nebo po propuknutí pandemie. Řekl bych, že úzkosti jsou sycené něčím jiným. Velmi se mi líbí názory německo-korejského filozofa Hana, který důvody vidí ve vyčerpání z přemíry možností. Přesycená společnost, kde není nedostatek, ale materiální přebytek a lidé, a mladí zvlášť, jsou tlačeni k tomu, aby se stále dál rozvíjeli a seberealizovali, vede k vyčerpání, vyhoření a úzkostem.

Lorenc: Kauzalita, o které jste mluvil, by určitě byla zjednodušující. Zároveň je ale pravda, že duševní zdraví dětí je propojené s duševním zdravím rodičů. A pokud jsou rodiče nejistí, přetížení, přepracovaní, projeví se to i na jejich dětech.

Galbavý: Úvahám, jaké jste v otázce popsal, se vyhýbám. Kdybychom si řekli, že to je válkou, klimatickou změnou, covidem, tak co s tím? Snažím se na to dívat z jiného úhlu. Ve světě se přece pořád něco děje. Děti by ale v něm měly mít nějakou oporu a bezpečí, třeba rodiče, s nimiž se bezpečně cítí a kteří je naučí, jak v takových situacích fungovat. Na tohle se zaměřit můžu. Můžu se ptát, proč to pro dítě v mé ordinaci takhle nefunguje, a třeba se snažit jeho rodičům pomoct, aby dokázali být dobrou oporou svým dětem. Nebo aby třeba... přestali používat fyzické tresty. Tohle má větší smysl než přemýšlet, jestli to není válkou na Ukrajině.

Vevera: Myslím, že velkou roli v tom všem skutečně hraje i to strašení, o kterém jsem už mluvil. Taky proto se snažím medikům při výuce vysvětlit, že je lepší, když sklenici před sebou budou vidět jako poloplnou, a ne poloprázdnou. A data mi v tom pomáhají. Díky nim jim můžu demonstrovat, že žijeme v době, kdy je v téhle zemi nejméně vražd a sebevražd v historii.

Galbavý: Zároveň netvrdím, že by ty velké dějinné události vliv neměly, že třeba vliv války na Ukrajině na duševní zdraví dětí byl nulový. Jenom říkám, že neexistuje jasná a přímá kauzalita: začala válka, stoupne to, válka skončí, klesne to.

Vevera: A když těm dětem začnete tvrdit, že covid je „sociální poprava“, což jsem skutečně četl, a že zdevastuje jejich psychiku, tak co myslíte, že v nich tím vyvoláte? Pocit, že to dokážou zvládnout, nebo pocit, že zažívají nezvládnutelnou katastrofu?

Říkáte, že vliv nějakých velkých událostí na mentální zdraví se neprojevuje skokově. Ale možná tu je jeden příklad, kdy se to stalo. Americká psycholožka Jean Twengeová publikovala text, ve kterém nastínila jasnou kauzalitu mezi počátkem prudkého nárůstu úzkostí a depresí mezi mladými Američany, k němuž došlo v roce 2011, a tím, že v témže roce byl na trh uveden smartphone.

Lorenc: Ano, myslím, že to, že každé dítě má dnes kdykoli přístup k čemukoli, ovlivňuje způsob jejich vnímání světa.

Galbavý: Já v tom pořád vidím to zjednodušení. Řekneme si: Můžou za to smartphony. Respektive smartphony můžou za to, že děti mají jejich prostřednictvím možnost se v daleko mladším věku dostat k pornografii, což na ně může mít nějaký vliv. Ale že se to děje, přece není vina smartphonů. Když rodič nemá na dítě čas a vrazí mu do ruky mobil, není to přece o tom mobilu, ale o vztahu toho rodiče k dítěti. Bylo by jednoduché hodit to na ty telefony. Ne. Je to o nás. O tom, jak s dětmi pracujeme, jak jim pomáháme vidět smysluplný svět, vytvářet vztahy, připravit je na to, co je v tom světě čeká.

Jako zástupce těch rodičů, i když tedy moje děti jsou už dávno dospělé, bych řekl, že toho po nás chcete fakt hodně.

Galbavý: Chceme.

Vevera: Abych se těch rodičů trochu zastal. Problém je někdy v tom, že oni toho po sobě taky chtějí hodně. Kdyby si rodiče udělali víc času na sebe samé a výchovu třeba zčásti přenechali starším sourozencům, jak se to dělalo dřív, netrpěly by dnes děti tolik nedostatkem toho nestrukturovaného volného času, který jim může hodně chybět.

Je pravda, že známý americký sociální psycholog a veřejný intelektuál Jonathan Haidt tvrdí, že právě nedostatek času, kdy by děti mohly být bez dozoru ve společnosti jiných dětí, je tím snad nejdůležitějším důvodem zhoršujícího se mentálního zdraví.

Lorenc: Nikdy to není jen jedna věc.

Vevera: Nabídnu další. Je jí paradoxně ta destigmatizace psychiatrické péče. Je samozřejmě skvělá zvlášť pro lidi s vážnými diagnózami, já si navíc ještě pamatuju dobu, kdy se lidé skutečně styděli chodit k psychiatrovi. Ale ta destigmatizace může vést také k tomu, že se na nějaké vcelku běžné citové rozlady přilepí psychiatrická diagnóza.

Tím myslíte, že se medicinalizují a psychiatrizují stavy, které patří k životu?

Vevera: Medicinalizují a taky odměňují. Ke mně si běžně chodí děti pro diagnózu ADHD, protože díky ní dostanou patnáct minut k testu navíc.

Galbavý: Ale zas je v tom i nějaký rodinný rozměr. Chtějí to jejich rodiče. Může jim to přinést pocit osvobození. Aha, on má nějakou diagnózu, takže to bude všechno tím. Neudělal jsem nic špatně, jsem z obliga. Možná i z toho důvodu se setkávám s rodiči, kteří se domáhají diagnózy pro své dítě, často právě ADHD nebo autismu.

Hrozí dítěti, které je takhle naučeno považovat se za nemocné, že se nemocným skutečně stane?

Vevera: Stává se to velmi často nejenom dětem, ale i dospělým. Když někomu napíšeme invalidní důchod na depresi nebo posttraumatickou stresovou poruchu, dramaticky tím klesá pravděpodobnost uzdravení.

Takhle to zní, že se tak děje především ze zištných důvodů.

Vevera: Nemám na mysli nějaké vědomé zištné důvody. Ale to, že si najdete nějaké vysvětlení pro svoje problémy, nějakého externího biologického viníka. Ale my u dětí naopak potřebujeme to, co jim žádná antipsychotika nezajistí a co by jim měl přinést kontakt s lidmi, jako jsou tady páni kolegové. Výchovu k nějaké samostatnosti, k tomu přece má směřovat terapie. Schopnost vzít osud zpátky do svých rukou, vyrvat ho té ne-moci a stát se zase mocným.