Vražda mladé knihovnice, kterou na konci května spáchal psychicky nemocný muž v Horní Bříze u Plzně, opět probudila diskusi o tom, zda je společnost dostatečně chráněna před nebezpečnými pacienty a zda před nimi vůbec okolí chránit jde.

Vzrušení veřejnosti vyvolaly především informace o tom, že vrah z knihovny zabíjením dříve sám vyhrožoval nebo že pacientka z Opavy, která vloni zavraždila studenta ve Žďáru nad Sázavou, už dříve pobodala vychovatelku v havířovské škole. Oba pacienti byli přesto z léčeben propuštěni – a poté zabíjeli. V tříčlenné ministerské komisi, které by měla případ z Horní Břízy vyšetřit, zasedá také předseda Psychiatrické společnosti při České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) a ředitel Psychiatrické nemocnice v Praze-Bohnicích Martin Hollý.

Selhala léčebna v Dobřanech, která vraha z Horní Břízy propustila?

Nebyl porušen zákon. Léčebna postupovala podle platných zákonů. Vím, že je to pro mnohé málo, ale je to tak. Víc informací zatím nejsem oprávněn pouštět.

A v jakém případě by zákon porušen byl?

Paradoxně v takové situaci, kdy bychom tam toho člověka drželi. V režimu nedobrovolné hospitalizace můžeme člověka držet, pokud jsou k tomu důvody, například když je bezprostředně nebezpečný sobě nebo okolí. Ale jakmile důvody pominou, držet ho proti jeho vůli nelze.

A když říká, že by někoho chtěl zabít, nebezpečný není?

Tak je adekvátní ho přijmout.

A to nestačí k tomu, aby byl v léčebně držen?

V Bohnicích přijímáme měsíčně asi dvě stě lidí bez jejich souhlasu. Častěji jsou nebezpeční sobě a ne okolí, jsou to lidé se sebevražednými pokusy nebo úvahami. Obvykle do několika dnů od hospitalizace se jejich stav významně zlepší a oni buď pokračují v léčbě dobrovolně, nebo stav, který vyžaduje hospitalizaci, zcela pomine a my je pustíme. Ale jsou i případy, kdy přijdou dobrovolně, ale my je pustit nemůžeme a musíme soudu do 24 hodin hlásit, že jsme hospitalizaci změnili na formu bez souhlasu. Tu pak soud musí potvrdit do sedmi dní, pokud trvá delší dobu, musí soud nechat vypracovat posudek do tří měsíců a do jednoho roku a pak každý rok. Takže všechna ta rozhodnutí soudu směřují k ochraně práv pacienta a my jsme kontrolováni, jestli ho držíme oprávněně.

Mluvíte o ochraně pacienta, ale veřejnost má pocit, že pacienti jsou chráněni víc než jejich okolí. Říkáte, že zákon nebyl porušen, jenže během krátké doby došlo už podruhé k podobné tragédii. Není tedy zákon špatný?

Zní to strašně hloupě, ale to se stává. Je to strašná tragédie, je samozřejmě třeba prozkoumat, jestli jsme mohli udělat víc. Teď vnímám jako jakousi zakázku společnosti ztížit propouštění pacientů. Pokud bych k tomu přistoupil alibisticky: když se tak parlament rozhodne a dá nám peníze, abychom měli xkrát násobnou kapacitu lůžek, a vypořádá si to s lidskoprávními organizacemi, my takový zákon budeme naplňovat. Ale ročně je do psychiatrických zařízení přijato šedesát tisíc pacientů a představte si, že by o každém propuštění měl rozhodovat soud.

Říkáte, „když parlament rozhodne“. Ale co si o tom myslíte sám?

Nakolik nastavíme váhy mezi ochranou osobní svobody a ochranou společnosti, je vlastně věc politická. Ve všech civilizovaných zemích to osciluje. Ale já jsem přesvědčen, že současný zákon je v podstatě dobrý. Pět let jsem dělal šéfa krizového centra s linkou důvěry a byl jsem také šéfem centrálního příjmu, kde jsme pacienty nedobrovolně hospitalizovali. Řešili jsme stížnosti pacientů, že saháme na jejich práva, a zároveň jsme řešili telefonáty příbuzných, kteří říkali: Já mám doma evidentně duševně nemocného a nelze ho donutit k léčbě. Ale záchranka argumentovala: do léčebny ho dostat nelze, pokud není bezprostředně nebezpečný, můžeme zasáhnout, až to nastane. A na druhé straně nepochybně hrozí zneužití, kdybychom sami rozhodovali o hospitalizaci a nebyla nad tím nezávislá kontrola. A právě to dnes máme dobře ošetřené. Za minulého režimu rozhodoval i předseda národního výboru, jestli se soused půjde léčit. Týkalo se to tedy alkoholismu, ale nikde nebylo ošetřeno, jestli ho tam neposlal třeba proto, že ho soused naštval. Před každým Palachovým výročím se zavírali do léčebny lidé na tři dny, což nařizovala policie. Sovětská psychiatrie měla zvláštní diagnózu na politické bludy. Kdyby kontrola nebyla, může se na mě někdo domluvit, může jít o rozvodové či sousedské spory. Zavolají záchranku, že jsem se chtěl zabít, a položí vedle mě nůž. A já zůstanu hospitalizován. My nejsme jasnovidci, měli bychom nějaké informace a museli bychom člověka na několik dnů hospitalizovat, než by se vše vysvětlilo.

Víte o zemi, kde je to řešeno dokonaleji?

Ideálně nikde. Vidíme, že čas od času se šílený střelec vyskytne jak v USA, tak ve Finsku nebo v Německu. Nám tu chybí nástroj, abychom lidi dokázali zapojit víc do léčby. Jsou dva způsoby. Jedním je podpůrná cesta a druhý je víc restriktivní. Restriktivní funguje v severských zemích. Je tu možnost nařídit nucenou docházku do ambulance, jakýsi předstupeň nedobrovolné ústavní péče. A týká se to nejen lidí, kteří mohou být násilní vůči sobě či okolí, ale jsou třeba rozhazovační lidé, gambleři, kteří zruinují úspěšné firmy nebo v mánii podepíšou nevýhodné smlouvy. A ta podpůrná cesta je, že vytvoříme ambulantní servis, který nečeká, až pacienti přijdou, ale asertivně je vyhledává. To znamená, že systém péče se staví lidem do cesty, navštěvuje je doma, setkává se s nimi na ulicích. Docela dobře to funguje v Holandsku, Itálii, Anglii, Norsku. Angličané původně začali tou nucenou léčbou a zjistili, že asertivní přístup je účinnější.

A kde jsme my?

My máme systém velmi konzervativní, největší nemocnice v Evropě. U nás připadá v průměru pět set lůžek na jednu psychiatrickou nemocnici. Za námi je Lotyšsko nebo Litva se čtyřmi sty lůžky a pak je 250 a míň. Ta velká instituce produkuje velké spádové území. Když propouštím pacienta, který má bydliště sedmdesát kilometrů od naší nemocnice, z principu nemohu být v aktivním kontaktu s jeho okolím.

Kam směřuje reforma?

K rozvinutí asertivní komunitní léčby, která u nás nefunguje. V důsledku toho by se měla zmenšit kapacita nemocnic.

Pojďme zpět k těm tragickým případům. To psychiatrie v 21. století nerozpozná u nebezpečného pacienta, že se k něčemu chystá a že to myslí vážně, když to navíc ještě oznamuje? Nebo už to udělal, jako žena, která vraždila ve Žďáru?

Vy to stavíte do roviny, jako by pacient jednoho dne řekl, že jde někoho zapíchnout, a my ho druhý den pustili. Ta hospitalizace trvala zhruba dva měsíce. Právě nějaká výhrůžka byla důvodem, že jsme ho hospitalizovali. To je zkratka, která vznikla i v případě pacientky z Opavy, která vraždila ve Žďáru. Tam byla dvouletá hospitalizace, která není jen detencí, ten stav se nějak vyvíjí. Viděl jsem titulek Moje výhrůžky přestali brát vážně… Nikdy nepustíme pacienta, který bezprostředně ohrožuje sebe nebo okolí. Když je výhrůžka násilím důvodem k přijetí pacienta, má to být celoživotní detence? To je rozhodnutí politické. Odborně to nemá logiku, ale pokud to společnost chce a alokuje na to zdroje… Budeme pak jediní na světě. Zpět k té otázce. Je třeba upřímně říct, že psychiatr v 21. století riziko stoprocentně neodhadne, podobně jako v jiných oblastech medicíny nejsme stoprocentní. V našem případě je poznání mozku takové, jaké je. Naše možnosti se během posledních třiceti let výrazně zkvalitnily, jsem ale přesvědčen, že ani ve 22. století to psychiatři neodhadnou stoprocentně.

Co se děje v hlavě takového člověka, když si to vyhodnotí tak, že člověka, kterého vidí třeba poprvé v životě, musí zabít?

Je tu stereotypní představa, že psychiatrický pacient je jednoho typu. Máme deset základních diagnostických skupin a u každé to může být trochu jinak. Vzpomínám si na hrůzný případ vraždy asi sedmiletých dvojčat, která na Slovensku zavraždil jejich otec. Trpěl depresí s psychotickou hloubkou a byl přesvědčen, že přijde strašlivý konec světa a on své děti před tou hrůzou musí ochránit. Tak je ve spánku zabil. U depresí můžeme mluvit o poruchách neuropřenašečů, o tom, že se mění vnímání reality. Víc vidím ty černé signály, které mě vedou k přesvědčení, že mám z mého pohledu spoustu racionálních argumentů, že v nejbližších dnech přijde konec světa, a já zachraňuju své blízké, aby netrpěli.

A jak to bylo u pachatele v případě z Horní Břízy?

Zatím nevíme, co se stalo. Spíš hledám nějakou paralelu. Měl jsem pacienta, který se z psychotické motivace ve strachu před vnitřním hlasem dopustil těžkého sebepoškození, s jakým se obvykle nesetkáváme. Bodnul si nůž do hrudi. Přežil to, měli jsme ho na oddělení a on pak referoval o hlasech, které ho k tomu nabádaly. To jsou rozkazující halucinace, jimž se lidi brání, ale nakonec někteří realizují to, co jim ty hlasy říkaly. Nechci dělat analogii k žádnému ze zmiňovaných případů, jsou to dva příklady z praxe, jak to může vypadat u psychotických poruch. Pak máme impulsivní lidi, lidi s charakterovou vadou, tedy ne nemocné v tom vlastním smyslu slova. Nedochází k narušení kontaktu s realitou. Mluvíme o poruchách osobnosti. Je to přetrvávající nevýhodný povahový mix, některé vlastnosti jsou zvýrazněné, například u paranoidní poruchy osobnosti je to podezíravost. Nebo jsou to lidi, kteří vynechávají rozhodovací proces ‑ ti mohou přehnaně a nekontrolovaně reagovat na podněty okolí.

Byl psychiatry nějak vyhodnocen případ střelce z Uherského Brodu?

Nebyl a myslím, že už ani nebude, protože ho už nikdo nevyšetří. On nebyl nikdy u psychiatra. Procházel psychologickými testy na zbrojní průkaz, ale to není klinické vyšetření. Šílené věci nepochybně nedělají jenom šílenci. Každé zabití je v širším smyslu slova šílené. Ale když to udělá duševně nemocný, je to asi jen jedna nebo dvě sto osmdesátiny vražd v České republice.

Pokud člověk vraždí v afektu, třeba při hádce v kuchyni, nesplňuje v okamžiku vraždy parametry psychicky nemocného? Nestane se na několik vteřin „bláznem“?

Můžeme si klást i otázku, jestli třeba nájemný vrah je normální, nebo ne a jestli ten, kdo spáchá něco, co vypadá jako plánovaný čin, musí být vždy v adekvátním duševním rozpoložení. Jen poznámka: zkratkovitá reakce nemusí být rychlá reakce. Ta je charakterizována tím, že je vynechaná složka rozhodování ‑ a to může trvat delší dobu. V případech ublížení v afektu je většinou vypracován znalecký posudek, kde se psychiatr vyjadřuje k tomu, jestli se nejednalo o duševní poruchu, která by snižovala příčetnost pachatele. Kdysi se používal termín patologický afekt, ale dnes se opustil a je na soudu, aby rozhodl, jestli to bylo za hranicí, nebo ne. Víme, že pacientka z Opavy byla uznána nepříčetnou, tedy vyviněna. Byť to zní paradoxně, člověk nepříčetný nemůže být vinen. Člověk může být vinen jen tím, co vědomě spáchal. Nepříčetnost je uznána jen u duševních nemocí ve vlastním slova smyslu, těch psychotických. Pokud někdo má poruchu osobnosti, není nemocný a je většinou uznán zcela příčetným a potrestán. Nebo je jeho příčetnost pouze snížena ve složce ovládací. Pořád se ale má za to, že věděl, co dělá.

Co může duševně nemocného člověka vyprovokovat k smrtící agresi?

Pokud má útočník narušený kontakt s realitou, nezáleží na tom, jak realita vypadá. Jede si nějaký svůj příběh, kterého my se můžeme stát součástí. Stejně jako když čekáme ve čtyři ráno na zastávce a přiletí bavorák, který nás smete. Zní to strašně, ale svět má svá rizika. Pak je druhá skupina lidí, s poruchami osobností nebo podle staré klasifikace psychopati. Tam může konfrontace či odmítání vyprovokovat agresi.

Za posledních deset let stoupl v Česku téměř dvojnásobně počet lidí s psychiatrickou diagnózou. Co to znamená?

Od roku 2000 do 2013 počet vykázaných pacientů stoupl o 66 procent. Je tu několik faktorů. Dobrá zpráva je, že se lidé méně stydí jít k psychiatrovi. Jde o lidi, kteří nebyli léčeni a vyhledali pomoc. Ale narůstá i počet duševních nemocí. Není to jen tím, že by byl těžší život, ale paradoxně také proto, že je lepší život. Část těchto pacientů jsou ti, kteří se dožili vyššího věku, a tudíž se dožili třeba i demence.

A je to hlavní důvod nárůstu?

Ne, ale nemáme přesnou analýzu. Co však narůstá, jsou úzkostně depresivní poruchy, tedy ty, které mohou být něco na způsob civilizačního onemocnění. Tedy chronický stres, s nímž se setkáváme, může být jednou z příčin nárůstu.

A je v moderní době stres skutečně větší? Ve středověku jste si nebyl jist, jestli dojdete na druhý konec lesa, a měl jste neustále obavu, že osm z vašich deseti dětí zemře na nějakou nemoc.

Ano, televizní noviny z 15. století, ty by vypadaly. Ale charakter stresu tehdy byl velmi odlišný. Máme dva druhy stresové reakce. Jedna je akutní, rychlá a druhá dlouhodobá. To, co nám dnes chybí, jsou akutní stresy, kdy jsme napřímo konfrontováni se situacemi život ohrožujícími, kde se vybudí stresová reakce. Nemuselo to být člověkem nebo zvířetem, ale mohlo to být zimním hladem a zimní zimou. Svět 15. století byl poskládán z epizod akutního stresu. Když šel člověk lesem, nebezpečí si uvědomoval. Když my jdeme dnes po chodníku, nejsme příliš ostražití, že by nás mohlo přejet auto. Co tehdy nebylo a je teď, je podprahový stres,  který trvá dlouho. Kavárna, kde musíme bojovat s hlukovým smogem. Teritoriální stres v tramvaji, kde jsme namačkaní a bojujeme o místo, a považujeme to za normální. Ale to neznamená, že to nic nedělá v našich tělech a našich mozcích. Pak je stres v práci a kumulace drobných stresů od hádek o klimatizaci až po strach z ohrožení pracovní pozice. Pokud vidíme nějakou souvislost mezi vznikem deprese a stresem, pak je tou příčinou chronický stres, nikoli akutní.

Psychiatři si stěžují, že jich je málo a nemají na pacienty dostatek času. Znamená ale víc psychiatrů i víc duševního zdraví? Říká se, „než jsem šel k lékaři, byl jsem zdravý“. Nemůže platit i podobná poučka, „než jsem přišel k psychiatrovi, byl jsem normální“?

Asi bych s tím nesouhlasil ‑ a nejen proto, že bych chtěl hájit svou profesi. Jak jsem se zmínil, za třináct let nastal 66% nárůst klientely, ale počet úvazků psychiatrů se zvýšil jen o třicet procent. To je odpověď na to, jestli jsou přetížení, nebo ne. Česko je v počtu psychiatrů na obyvatele na evropském průměru. Dvanáct psychiatrů na sto tisíc lidí. Většina jich je ale v institucích a málo v terénu. Ale jsou kraje, jako je ten Zlínský, Pardubický či Karlovarský, kde jsou méně než čtyři psychiatři na sto tisíc obyvatel, což je na úrovni rozvojových zemí. A navíc množství alokovaných prostředků na psychiatrii v rámci zdravotnictví je u nás až desetkrát menší než v nejvyspělejších zemích. U nás jdou na psychiatrii tři procenta z rozpočtu na zdravotnictví, ve Francii dvanáct, v Německu jedenáct. Navíc u nás jde málo na zdravotnictví jako celek. To je to propastný rozdíl.